SURVEILLANCE DE LA GLYCÉMIE: La clé de la réussite de l’auto-gestion

Par Beata Blajer, BSc. (Hon), RD posté dans La glycémie Pour professionnels
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Le diabète a atteint des proportions épidémiques à l’échelle planétaire. On estime que 285 millions de personnes partout dans le monde sont diabétiques et que ce nombre atteindra 438 millions d’ici 2030. Plus de 3 millions de Canadiennes et de Canadiens vivent avec le diabète et ce nombre devrait atteindre 3,7 millions d’ici 2020. La montée du diabète de type 1 est associée avec les changements de facteurs environnementaux tandis que celle du diabète de type 2 est associée de très près à l’augmentation des taux d’obésité.

Chez les personnes qui ont une tolérance normale au glucose, l’organisme surveille et contrôle automatiquement la glycémie. Après avoir mangé, il libère suffisamment d’insuline pour maintenir la glycémie dans une plage normale qui dépasse rarement 7,8 mmol/L et qui retourne habituellement aux niveaux d’avant le repas dans une période de deux à trois heures. Chez les gens qui ont une intolérance au glucose ou le diabète, l’organisme parvient très peu ou pas du tout à assurer le contrôle automatique de la glycémie. Après un repas, ces personnes ont souvent un taux de glycémie élevé pendant de longues périodes.

L’hyperglycémie chronique dans le diabète s’accompagne de complications micro et macrovasculaires qui engendrent une augmentation considérable de la morbidité et de la mortalité. Il est prouvé que si l’on améliore le contrôle de la glycémie plasmatique chez les patients diabétiques, on peut réduire ces complications. L’objectif premier du traitement est de maintenir les niveaux de glycémie dans la plage normale ou presque normale. L’autosurveillance de la glycémie est l’un des meilleurs moyens de savoir jusqu’à quel point le traitement du diabète fonctionne. Voici quelques techniques de contrôle de la glycémie disponibles au Canada aujourd’hui.

HÉMOGLOBINE GLYCOSYLÉE

L’étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) et l’étude UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) ont démontré qu’il existe un lien entre le taux d’hémoglobine glycosylée (appelée aussi HbA1C) et le diabète de type 1, et le développement de complications à long terme et le diabète de type 2. Par conséquent, la vérification du taux d’HbA1C est le test le plus utilisé pour mesurer l’hémoglobine glycosylée, et les laboratoires sont encouragés à utiliser des méthodes de dosage normalisées pour ce test.

L’hémoglobine formée dans les nouveaux globules rouges entre dans la circulation avec un minimum de glucose rattaché à elle. Les globules rouges sont toutefois très perméables au glucose. Le glucose peut s’attacher irréversiblement à l’hémoglobine à une vitesse qui dépend de la concentration de glucose dans le sang. Environ 1 %  des globules rouges sont détruits tous les jours et un nombre égal de globules rouges sont formés. Aussi, la quantité moyenne d’HbA1C change d’une façon dynamique et indique la concentration moyenne de glucose dans le sang sur la durée de vie des globules rouges. Bien que l’HbA1c reflète la concentration moyenne de glucose dans le sang pour les 120 jours de vie des globules rouges, elle correspond surtout à la quantité moyenne de glucose dans le sang au cours des huit à douze semaines précédentes. Par conséquent, on devrait mesurer l’HbA1C tous les trois mois si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints et lorsque le traitement du diabète est en cours de rajustement. Toutefois, lorsque les objectifs glycémiques sont constamment atteints, on peut tester l’HbA1C tous les six mois. La valeur cible recommandée pour l’HbA1C est de 7 % ou moins chez la plupart des adultes, ce qui ne cause pas d’hypoglycémie importante. L’objectif devrait être fixé à un niveau plus élevé chez les patients âgés et chez les personnes ayant des comorbidités ou une espérance de vie limitée et pour qui le risque d’hypoglycémie est plus grand que les avantages possibles de cette mesure.

Les études suggèrent que les valeurs de l’HbA1C peuvent également servir à diagnostiquer l’intolérance au glucose ou le diabète déclaré, parce que ce test est plus simple à administrer et à répéter que le test oral de la tolérance au glucose.

Un certain nombre de circonstances peu communes peuvent réduire l’exactitude de l’HbA1C :

  1. Lorsque le remplacement des globules rouges se fait lentement, on se retrouve avec un nombre disproportionné de vieux globules rouges, ce qui peut donner une valeur d’HbA1C faussement élevée. Ce problème peut se présenter chez les patients ayant de l’anémie attribuable à une déficience de fer, de vitamine B12 ou d’acide folique.
  2. À l’inverse, le remplacement rapide des globules rouges donne lieu à une plus forte proportion de jeunes globules rouges et, de ce fait, des valeurs d’HbA1C faussement basses. Ces problèmes se retrouvent chez les patients atteints d’anémie hémolytique,chez ceux qui sont traités pour une déficience de fer, de vitamine B12 ou d’acide folique, et chez les patients traités à l’aide d’érythropoïétine.
  3. Les valeurs de l’HbA1C peuvent être faussement élevées ou basses chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique et chez celles qui sont traitées par l’hémodialyse.

Toutefois la surveillance de la glycémie à l’aide uniquement de l’HbA1C a ses limites. Étant une mesure intégrée de la glycémie à jeun, préprandiale et postprandiale, l’HbA1C ne représente pas complètement les risques auxquels les patients diabétiques font face tous les jours parce qu’elle ne donne pas le degré de variabilité glycémique qu’un patient peut avoir au cours de la journée.

La gestion optimale du diabète fait appel au contrôle de la glycémie à jeun, préprandiale et postprandiale. L’HbA1C, à elle seule, ne peut pas déterminer si les valeurs glycémiques anormales d’un patient donné sont causées par une glycémie à jeun élevée ou une glycémie postprandiale élevée. En fait, la contribution relative de la glycémie à jeun et de la glycémie postprandiale à l’HbA1C varie selon les niveaux d’HbA1C, les valeurs glycémiques postprandiales devenant de plus en plus importantes à mesure que celles de l’HbA1C diminuent pour rejoindre les niveaux cibles.

AUTOSURVEILLANCE DE LA GLYCÉMIE

C’est en connaissant toutes les façons de mesurer la glycémie, y compris l’autosurveillance de la glycémie et l’HbA1C, que l’on peut le mieux évaluer le contrôle de la glycémie. L’autosurveillance de la glycémie aide les patients et leurs professionnels de la santé à mieux rajuster le traitement et à évaluer la réponse au traitement. Parmi les avantages de l’auto-surveillance de la glycémie, on peut citer l’amélioration du taux d’HbA1C ainsi que l’identification, la prévention ou la gestion de l’hypo ou l’hyperglycémie. De plus, l’autosurveillance de la glycémie contribue à réduire au minimum les variations de la glycémie qui, comme on le sait, laissent entrevoir une hypoglycémie sévère dans la plupart des cas et peut entraîner des complications du diabète. Lorsque l’on rajuste le dosage des agents oraux ou de l’insuline, il est important de connaître les tendances des valeurs glycémiques, c’est-à-dire quand, au cours de la journée, la glycémie est élevée, dans la plage ciblée ou basse, parce que le traitement peut avoir des effets différents sur les concentrations de glucose à différents moments après la prise de médicaments ou l’injection d’insuline.

Les profils de l’autosurveillance de la glycémie aident les fournisseurs de services de santé à mieux orienter et planifier les régimes individualisés antihyperglycémiants. Ce sont également des outils éducatifs permettant d’informer les patients sur les effets des modifications qu’ils apportent à leur régime alimentaire, à leur programme d’activité physique ou à la prise d’agents antidiabétiques oraux ou de l’insuline. Lorsque les patients participent activement à leur traitement, ils se sentent responsables et, selon les études, ils ont davantage tendance à atteindre leurs cibles glycémiques.

À l’heure actuelle, on recommande à tous les patients diabétiques de type 1 et de type 2 traités par l’insuline à autosurveiller leur glycémie. L’autosurveillance de la glycémie devrait être déterminée individuellement et faire partie d’un programme de traitement qui inclut le régime alimentaire, l’exercice, la perte de poids et la prise d’insuline ou de médicaments oraux, selon le cas. Les moments optimaux pour procéder à l’autosurveillance de la glycémie et sa fréquence dépendent de nombreux facteurs, y compris le type de diabète, le niveau de contrôle de la glycémie, la stratégie de gestion et les facteurs propres aux patients. Les professionnels de la santé doivent modifier le programme d’autosurveillance de la glycémie pour tenir compte des changements apportés au traitement du diabète et au mode de vie.

Chez les diabétiques de type 1, l’autosurveillance de la glycémie est un élément essentiel de la gestion quotidienne du diabète. Il est démontré qu’en mesurant la glycémie trois fois par jour ou plus, il est possible de réduire statistiquement et cliniquement de 1,0 % les taux d’HbA1C, ce qui est important. De plus, il a été démontré que l’autosurveillance de la glycémie après le dîner, après le souper et au coucher présente la plus forte corrélation avec l’HbA1C. L’autosurveillance fréquente de la glycémie avant et après les repas et plusieurs fois par jour produit des renseignements utiles pour le rajustement de l’insuline et de l’apport de glucides. Les patients qui ne ressentent pas l’hypoglycémie doivent également surveiller leur glycémie plus souvent, surtout avant de prendre le volant ou d’utiliser une machine, de surveiller de jeunes enfants et de faire d’autres activités qui peuvent devenir dangereuses si le fonctionnement cognitif est diminué. Les résultats de l’autosurveillance plusieurs fois au cours de la journée donnent de l’information qui présente une plus forte corrélation avec l’HbA1C que les résultats de la glycémie à jeun à eux seuls.

Chez les patients diabétiques de type 2, l’autosurveillance pour améliorer le contrôle de la glycémie est moins évidente que chez les diabétiques de type 1. De nombreuses études d’observation ont évalué l’autosurveillance de la glycémie dans le diabète de type 2, et certaines en ont montré les avantages, et d’autres non. Chez les personnes qui ont un diagnostic récent de diabète de type 2, l’autosurveillance s’est avérée bénéfique, quel que soit le type de traitement. Pour ce qui est des patients diabétiques de type 2 qui prennent de l’insuline, les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète recommandent de surveiller la glycémie au moins trois fois par jour parce que cette pratique donne lieu à un meilleur contrôle de la glycémie. Chez les patients diabétiques de type 2 qui prennent de l’insuline une fois par jour en plus d’agents antihyperglycémiants oraux, la vérification de la glycémie au moins une fois par jour à des heures différentes est également recommandée. Chez les patients traités par les agents antihyperglycémiants ou par des changements du mode de vie, la fréquence de l’autosurveillance de la glycémie devrait être établie individuellement, selon le contrôle de la glycémie et le type de traitement, et devrait inclure des valeurs avant et après les repas. Pour les personnes âgées frêles dont les facultés sont affaiblies ou qui ont des difficultés de motricité fine en raison de troubles neurologiques ou musculosquelettiques, l’autosurveillance de la glycémie peut s’avérer inutilement pénible. Chez ces patients, la cible de l’HbA1C devrait être légèrement plus élevée (8 % ou moins) que pour les patients plus jeunes ou les patients âgés en forme et, par conséquent, l’autosurveillance régulière de la glycémie n’est pas absolument nécessaire, à moins que le patient ne prenne de l’insuline.

Objectifs de la glycémie à jeun, préprandiale et postprandiale

La glycémie qui donne lieu à des taux d’HbA1C dans la plage ciblée se situe entre 4 et 7 mmol/L à jeun et avant les repas. Si ces objectifs sont atteints mais que le taux d’HbA1C est plus élevé que l’objectif désiré, il y a lieu de vérifier la glycémie deux heures après les repas également. La glycémie devrait alors se situer entre 5 et 10 mmol/L ou, idéalement, entre 5 et 8 mmol/L. 

Exactitude des résultats obtenus par l’autosurveillance de la glycémie

Comme les patients et leurs professionnels de la santé comptent sur les résultats de l’autosurveillance de la glycémie pour relever l’hyper et l’hypoglycémie et modifier le traitement en conséquence, il est important que les résultats obtenus à l’aide d’un glycomètre soient exacts et fiables. Malgré le fait que les glycomètres soient devenus plus simples au fil des années, ils ne sont pas toujours exacts à 100 %. Les résultats obtenus par l’autosurveillance et les résultats réels peuvent varier de plus de 20 %. Si la glycémie se situe au-dessus de 4,2 mmol/L, on considère qu’il est acceptable d’avoir une différence de moins de 20 % entre la glycémie capillaire obtenue par prélèvement sur le bout du doigt et la glycémie veineuse à jeun obtenue simultanément. On recommande toutefois d’avoir une variation moins grande lorsque la glycémie se situe à 4,2 mmol/L ou moins.

Il existe une variation entre les résultats de la glycémie obtenus à l’aide de dispositifs d’autosurveillance et des tests de laboratoire portant sur la glycémie à jeun. Il est donc souhaitable de comparer les résultats obtenus par un glycomètre avec ceux d’un laboratoire au moins chaque année et lorsque les indicateurs du contrôle de la glycémie ne correspondent pas avec les résultats obtenus à l’aide d’un glycomètre. Des erreurs de techniques de vérification sont également couramment observées. Ces problèmes surviennent lorsque les bandelettes utilisées ne sont pas conçues pour un glycomètre particulier, lorsque le glycomètre n’est pas calibré correctement ou qu’il est sale, lorsque la personne ne s’est pas lavé les mains correctement ou lorsqu’elle n’a pas rangé les bandelettes correctement. Pour que les résultats de l’autosurveillance de la glycémie soient plus exacts, les mesures suivantes sont recommandées :

  • Les patients devraient être encouragés à apporter leur glycomètre et leurs bandelettes avec eux lors de chaque visite en clinique. Il est souhaitable de vérifier périodiquement la méthode que chaque patient emploie pour vérifier sa glycémie et de corriger les erreurs techniques. On devrait également demander aux patients comment ils rangent les bandelettes. La rééducation périodique des patients sur l’emploi correct d’une technique de surveillance peut améliorer l’exactitude des résultats de l’autosurveillance de la glycémie.
  • Si les résultats de l’autosurveillance de la glycémie ne semblent pas concorder avec les objectifs, on recommande que le patient apporte son glycomètre pour qu’on le vérifie en le comparant à d’autres glycomètres reconnus pour leur exactitude ou aux résultats de tests de laboratoire obtenus simultanément.
  • Les résultats fournis par la plupart des glycomètres peuvent être téléchargés, de sorte qu’il est possible de vérifier les résultats réels (plutôt que de s’en tenir à ce dit le patient sur la fréquence de la surveillance et des résultats particuliers).
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Prélèvement sur sites alternatifs

Plusieurs glycomètres sur le marché permettent maintenant de prélever les échantillons de sang ailleurs que sur le bout du doigt afin de réduire l’inconfort causé par les lancettes. La surveillance par prélèvement sur sites alternatifs, tels que sur l’avant-bras, la paume de la main ou la cuisse, peut produire des résultats légèrement inférieurs à ceux des échantillons prélevés sur le bout du doigt parce qu’ils peuvent prélever du sang veineux plutôt que du sang capillaire. Bien que cela ne pose pas de problème si le patient utilise un site plutôt qu’un autre exclusivement, la variabilité entre les tests augmente si plusieurs sites différents sont utilisés d’une fois à l’autre (comme le bout des doigts une fois et l’avant-bras une autre fois). De plus, dans les périodes où la concentration de la glycémie augmente rapidement (immédiatement après l’ingestion d’aliments) ou diminue rapidement (en réponse à de l’insuline à action rapide ou à de l’exercice), la vérification de la glycémie par prélèvement sur sites alternatifs peut produire des résultats considérablement plus lents par comparaison avec le prélèvement sur le bout des doigts à l’aide d’une lancette. Les échantillons de sang prélevés sur l’imminence thénar, à la base du pouce, se rapprochent davantage des échantillons prélevés sur le bout du doigt à toute heure du jour et pendant les périodes de changement rapide de la glycémie.

TEST DE CÉTONURIE

Les tests permettant de mesurer les corps cétoniques dans l’urine comportent moins d’erreurs parce que toute valeur positive suggère la présence de cétonurie. Chez les diabétiques de type 1, il est bon de tester la cétonurie si, pour des raisons inconnues, la concentration de glucose dans le sang est plus élevée que 14,0 mmol/L, surtout si la personne ne se sent pas bien à ce moment-là. Le test de cétonurie devrait également être administré pendant les périodes de maladie ou de stress, ou quand la personne a des symptômes semblables à ceux de l’acidocétose tels que la nausée, des vomissements et des douleurs abdominales.

La présence de corps cétoniques dans l’urine ne signifie pas toujours que la personne est sur le point d’être atteinte d’acidocétose. La cétonurie indique que la personne est dans un état catabolique et que son organisme dégrade les lipides, ce qui peut arriver à toute personne dont l’équilibre calorifique est négatif pendant qu’elle suit un régime alimentaire. Si toutefois la personne n’essaie pas volontairement de réduire son apport calorifique, la présence de corps cétoniques dans l’urine, accompagnée d’hyperglycémie, est un état beaucoup plus grave que l’hyperglycémie à elle seule. L’acidocétose peut donner lieu à de graves complications comme le coma diabétique.

Le test de cétonurie est effectué à l’aide d’une bandelette d’analyse d’urine que l’on peut obtenir en pharmacie sans ordonnance. Si un patient a une quantité de corps cétoniques moyenne à élevée dans son urine, il devrait immédiatement appeler son fournisseur de services de santé pour déterminer le meilleur traitement. Il est possible qu’il doive refaire le test toutes les deux ou trois heures, prendre les mesures pour rester bien hydraté et, au besoin, prendre plus d’insuline.

Les méthodes de dosage des corps cétoniques dans le sang sont parfois préférables au test de cétonurie parce qu’elles permettent de dépister la présence de cétose plus tôt et de mesurer la réponse au traitement plus rapidement.

SYSTÈMES DE SURVEILLANCE CONTINUE DU GLUCOSE

Les systèmes de surveillance continue du glucose (SCG) mesurent la glycémie continuellement (toutes les quelques minutes). Il y a deux types de dispositifs : les systèmes plus récents qui affichent les résultats de la glycémie « en temps réel » directement sur un écran, et les systèmes précédents « non en temps réel » qui n’ont pas cette capacité d’afficher les résultats, et dans lesquels les résultats sont disponibles aux fins de rétrospection et d’analyse lorsque les données sont téléchargées à un ordinateur.

Un système typique « en temps réel » comporte :

  • un capteur de glucose jetable placé immédiatement sous la peau, qui est porté pendant quelques jours jusqu’à ce qu’il soit remplacé;
  • un lien allant du capteur à un transmetteur non implanté qui communique avec un récepteur radio;
  • un récepteur électronique porté comme une pagette (ou comme une pompe d’insuline) qui affiche les taux de glycémie d’une façon quasi continuelle et qui surveille les tendances à la hausse et à la baisse des excursions glycémiques.

La surveillance continue de la glycémie permet d’examiner comment la glycémie réagit à l’insuline, à l’exercice, aux aliments et à d’autres facteurs. Les données supplémentaires peuvent servir à établir des quotients dosage d’insuline-apport alimentaire convenables et réduire l’hyperglycémie. La surveillance pendant les périodes où la glycémie n’est habituellement pas surveillée (c.-à-d. pendant la nuit) peut aider à relever des problèmes de dosage d’insuline (tels que les taux basaux pour les utilisateurs de pompe à insuline ou les niveaux d’insuline à action prolongée pour les patients qui se donnent des injections). Les écrans peuvent également être munis d’alarmes qui alertent le patient de la présence d’hyperglycémie ou d’hypoglycémie : celui-ci peut ainsi prendre des mesures correctives (après s’être piqué le doigt, au besoin), même dans les cas où il ne ressent pas les symptômes de l’hypo ou de l’hyperglycémie. Bien que la technologie ait ses limites, les études ont démontré que les patients qui utilisent des capteurs continus en temps réel ont moins souvent des épisodes d’hyperglycémie, d’hypoglycémie et d’hypoglycémie nocturne, et que leurs taux d’HbA1C tendent même à s’améliorer.

Les systèmes de surveillance continue du glucose ne mesurent pas directement le taux de glucose dans le sang : ils mesurent le taux de glucose dans le liquide interstitiel. Cette méthode présente deux inconvénients par rapport à la surveillance traditionnelle de la glycémie :

  1. À l’aide de la technologie actuelle, les systèmes en continu doivent être calibrés à l’aide des dosages traditionnels de la glycémie et, par conséquent, ne remplacent pas complètement les dosages effectués en se piquant le doigt.
  2. Les taux de glycémie dans le liquide interstitiel accusent un retard temporaire sur les valeurs de la glycémie. Le retard est de cinq minutes en général, ce qui est insignifiant lorsque la glycémie est relativement constante. Toutefois, lorsque les taux de glycémie changent rapidement (par exemple, s’ils augmentent après un repas ou s’ils diminuent en cas d’hypoglycémie), les taux de glycémie peuvent sembler se trouver dans la plage normale selon le système de surveillance continue) alors qu’en réalité, le patient éprouve déjà les symptômes d’une glycémie plus extrême et a besoin d’un traitement.

Pour ces raisons et d’autres encore liées à cette première génération de dispositifs technologique, on conseille aux utilisateurs d’un système de surveillance continue de la glycémie de se piquer le doigt de la façon traditionnelle au moins deux fois par jour (aux fins de calibrage) pour vérifier si les résultats provenant du capteur sont exacts, et chaque fois qu’ils désirent traiter eux-mêmes leur diabète.

À l’heure actuelle, les systèmes de surveillance continue sont relativement coûteux. Les glycomètres en continu et les fournitures ne sont pas tous couverts par les programmes d’assurance. Le coût initial est d’environ 700 $ pour l’appareil qui échantillonne directement le liquide sous-cutané, et les fournitures coûtent environ 200 $ de plus par mois. Les compagnies d’assurance ont amélioré leurs pratiques de remboursement au fil des années, et un plus grand nombre d’entre elles couvrent maintenant une partie de ce type de système de surveillance de la glycémie, dépendant du programme d’assurance.

BIO-IMPLANTS DE SENSIBILITÉ AU GLUCOSE

Les solutions à plus long terme pour la surveillance continue de la glycémie, qui n’existent pas encore mais sont en cours de développement, font appel à des bio-implants de longue durée. Ces systèmes promettent à leurs utilisateurs d’alléger le fardeau de la surveillance de la glycémie, mais par contre, ils exigent une intervention chirurgicale mineure pour implanter le capteur, qui durera d’un an à plus de cinq ans, selon le produit choisi.

Les produits en cours de développement incluent le système Senseonics, le biocapteur de glucose implanté de SYBD, le système Dexcom et le capteur de glucose Animas.

TECHNOLOGIES NON INVASIVES

Certaines nouvelles technologies de surveillance de la glycémie ne requièrent pas de sang pour lire la glycémie. Parmi les technologies non invasives, on retrouve la détection à infrarouge, les ultrasons et la spectroscopie diélectrique. Ces technologies permettront aux diabétiques de ne plus avoir à se piquer le doigt pour obtenir une goutte de sang servant à l’analyse de la glycémie.

La plupart des méthodes non invasives en cours de développement sont des méthodes de surveillance continue du glucose et offrent l’avantage de fournir à la personne des renseignements supplémentaires qu’elle obtiendrait normalement par les méthodes traditionnelles de prélèvement sur le bout du doigt, des mesures de la glycémie et des renseignements sur les périodes pendant lesquelles aucune mesure de la glycémie n’est disponible (c.-à-d. lorsque la personne dort).

Certains produits en cours de développement sont l’analyseur Fovioptics, Inlight Solutions, le capteur de glucose NIR, NIR Diagnostics, le capteur de glucose NIR, le localisateur médical Sinsys, le système de gestion du diabète Sontra Ultrasonic Symphony et le système Solianis.

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Á propos de l'auteur

Beata Blajer est diététiste agréée au centre régional de santé Southlake à Newmarket. Elle travaille au centre d’éducation en diabétologie et pour les programmes de prévention des maladies du cœur et de la réadaptation cardiaque de cet établissement. Conférencière inspirante, Mme Blajer est fondatrice de l’entreprise WISECHOICES Nutrition Consulting (www.wisechoicesnutrition.com), qui offre des programmes de santé et de mieux-être, des colloques et des ateliers aux individus, aux couples et aux familles. Elle offre aussi des services de consultation ainsi que des programmes de mieux-être et de nutrition à de nombreuses grandes entreprises. Elle rédige également de nombreux articles pour des revues et des journaux de tout le Canada. Elle a acquis une vaste expérience dans différents domaines de l’alimentation et de la nutrition, notamment ceux du diabète, de la santé du cœur, de la gestion du poids, de la grossesse, de la pédiatrie et de la recherche. Mme Blajer est membre de l’Association canadienne du diabète, du réseau Canadian Obesity Network, du réseau Diabetes, Obesity and Cardiac Network, de la Fondation des maladies du cœur, des Diététistes du Canada et de l’Ordre des diététistes de l’Ontario.

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