Le diabète et la néphropathie

Par Sheila Walker, RD, CDE, M.Ed posté dans Pour professionnels
Modifié

oldermanLa néphropathie est l’une des complications du diabète que les patients craignent le plus. La néphropathie diabétique est malheureusement très fréquente et le nombre de cas continue d’augmenter. La bonne nouvelle, c’est qu’on peut la dépister au moyen de tests de routine et la traiter au moyen de traitements agressifs qui retardent la progression vers l’insuffisance rénale terminale.

La néphropathie diabétique comporte cinq stades. Ceux-ci se caractérisent par une réduction progressive du taux de filtration glomérulaire et une augmentation des taux urinaires d’albumine. Avec le temps, la microalbuminurie progresse vers une macroalbuminerie (définie comme un taux d’élimination urinaire d’albumine de plus de 300 mg par jour), ce qui définit également ce qu’est la néphropathie.

Dans cet article, nous allons explorer les risques de la néphropathie diabétique, le dépistage et les stratégies de traitement.

Facteurs de risque de néphropathie diabétique

1.   Héridité – L’étude DCCT (Diabetes and Complications Trial) a révélé que certains groupes présentent un risque plus élevé de néphropathie diabétique malgré un contrôle glycémique raisonnable (1). Ce risque plus élevé semble être associé avec des antécédents d’hypertension, de diabète et de maladie cardiovasculaire chez les parents.

2.   Contrôle glycémique – Les études ont démontré que des taux de glycémie élevés (augmentation de l’HbA1C) entraînent la néphropathie aux premiers stades. De plus, les taux de glycémie élevés accélèrent la progression de la néphropathie (1). Il est très important que les patients diabétiques maintiennent leur HbA1C à 7%. Certains patients pourraient même considérer une cible plus basse s’il n’y a pas de risque d’hypoglycémie. Cela signifie de multiples injections ou l’usage d’une pompe chez les diabétiques de type 1 et l’utilisation précoce de multiples médicaments ou d’insuline chez les diabétiques de type 2.

3.   Durée du diabète – La durée du diabète représente un facteur de risque constant dans la néphropathie diabétique.

4.   Tension artérielle – La tension artérielle devrait être maintenue à 130/180. Pour y arriver, il faut adopter des stratégies agissant sur le style de vie (atteindre et maintenir un poids corporel idéal, limiter la consommation de sodium à 1 500 mg par jour et limiter la consommation d’alcool aux quantités énoncées dans les Lignes directrices de l’ACD) et prévoir la prise de médicaments pour la tension artérielle si les cibles ne sont pas atteintes. Les inhibiteurs de l’ECA tout comme les ARA protègent les reins. Dans le diabète de type 2, on a constaté que les ARA retardent la dialyse chez les personnes atteintes de néphropathie diabétique (2). Si les cibles établies pour la tension artérielle ne sont pas atteintes, il faut prendre d’autres médicaments, et souvent de multiples médicaments (>3).

L’hyperkaliémie peut devenir une complication d’un traitement par un inhibiteur de l’ECA ou un ARA. Un régime alimentaire faible en potassium permet d’abaisser les niveaux de potassium. Parmi les aliments riches en potassium, on retrouve les pommes de terre, les oranges, les bananes, les pamplemousses et les tomates.

Si le traitement par un inhibiteur de l’ECA provoque la toux, il faudra probablement passer plutôt à un traitement par un ARA.

5.   Autres facteurs de risque – Les autres facteurs comprennent le sexe masculin, le cholestérol total, le tabagisme et l’ethnicité. Les patients atteints de néphropathie diabétique présentent un risque accru de maladie cardiovasculaire. On a remarqué que les patients atteints de néphropathie diabétique ont un profil lipidique plus athérogène (1). L’atteinte des niveaux lipidiques cibles établis par l’ACD contribue à réduire ce risque.

Dans tous les cas, le tabagisme accélère la progression de la néphropathie (1). Le tabagisme augmente également le risque de néphropathie chez les patients noirs, hispaniques et des Premières nations.

Dépistage – L’outil normalement utilisé pour dépister la néphropathie est le quotient albumine/créatinine. Chez les patients diabétiques de type 1, ce test devrait être administré tous les ans après une période de 5 ans, et chez les diabétiques de type 2, il devrait être administré au moment du diagnostic, puis tous les ans par la suite. Malheureusement, nous savons que le diabète de type 2 peut demeurer non diagnostiqué pour une période de 8 à 10 ans. De plus, il faut souvent au moins 5 ans pour que les patients prennent leur maladie au sérieux. Lorsque les patients contrôlent bien leur diabète dès le début, le risque de néphropathie est plus bas.

Traitement

1.  Régime alimentaire

A.  Protéines – La restriction de l’apport protéinique est controversée. L’ACD recommande aux diabétiques de consommer la même quantité de protéines que les non-diabétiques. De nombreuses études ont porté sur différentes quantités de protéines dans le régime alimentaire. Certaines des premières études ont conclu qu’un régime alimentaire faible en protéines réduit la perte du fonctionnement rénal, mais pour une courte durée et seulement chez un petit nombre de personnes (1). Une récente méta-analyse effectuée en 2008 a conclu qu’il n’existe aucun lien entre un régime alimentaire faible en protéines et une amélioration marquée du fonctionnement rénal chez les patients diabétiques de type 1 et de type 2 atteints de néphropathie diabétique.

Les lignes directrices de pratique clinique de l’American Diabetes Association (2008) suggèrent aux personnes diabétiques de consommer de 0,8 à 1,0 g de protéines par kilogramme de poids corporel par jour, et de réduire cette quantité à 8 grammes dans les stades plus avancés de la néphropathie.

Un bon point de départ : évaluer l’apport actuel de protéines, puis faire les recommandations appropriées. Pour certaines stratégies diététiques simples, voir la section Exemple d’antécédents diététiques plus bas. Il est important de ne pas compromettre l’apport nutritionnel, et les protéines de qualité contribuent à un bon régime alimentaire. Les protéines de bonne qualité proviennent du lait, du poisson, des œufs, de la viande et du soja. Certains patients utilisent libéralement les poudres et les barres de protéines, mais cette pratique devrait être découragée. Les régimes amincissants riches en protéines sont encore populaires chez certains patients diabétiques et devraient être abandonnés, ou du moins suivis pour seulement une courte période.

B.   Type de protéines – Certaines études ont également examiné les effets de différents types de protéines sur le fonctionnement rénal. L’une de ces études a révélé que le remplacement de la viande rouge par du poulet avait réduit le taux urinaire d’albumine chez les patients de type 2 atteints de néphropathie diabétique et avait des effets similaires à ceux d’un inhibiteur de l’ECA (4).

C.   Acides gras oméga-3 – Certains chercheurs ont suggéré qu’un régime alimentaire riche en acides gras oméga-3 (riche en huile de colza) réduit l’excrétion d’albumine par l’urine chez les animaux de laboratoire (5).

Sommaire

1.  Contrôle glycémique – Il est clair que pour assurer la santé à long terme des reins, il est important de réduire la glycémie agressivement et tôt.

PUBLICITÉ

2.  Tension artérielle – Il est extrêmement important de maintenir une tension artérielle optimale au moyen du style de vie et d’un ou plusieurs médicaments. Il est également important de réduire l’apport de sodium puisqu’un grand nombre de patients diabétiques sont sensibles au sel.

3.   Régime alimentaire – La diététiste peut décider avec le patient du meilleur régime alimentaire à suivre. Les points à considérer sont les protéines, le sodium, la distribution et la santé cardiaque.

4.   Impact psychologique – Les patients seront troublés d’apprendre les effets que leur diabète peut avoir sur leur fonctionnement rénal. Il faut donc leur transmettre l’information avec sensibilité et d’une manière positive. Le diabète est un fardeau, et la néphropathie ajoute à ce fardeau. Il est important de garder à l’esprit que ce n’est que depuis le milieu des années 1990 qu’un grand nombre de professionnels de la santé sont convaincus du bien-fondé d’un bon contrôle glycémique. Beaucoup de nos patients qui sont diabétiques depuis longtemps n’avaient pas les outils d’aujourd’hui pour bien gérer leur diabète. De nos jours, nous pouvons offrir à nos patients beaucoup de solutions pour maintenir leur fonctionnement rénal et retarder la dialyse.

Exemple d’antécédents diététiques

Petit déjeuner – 2 œufs en omelette avec fromage, 2 rôties beurrées, jus d’orange et café avec crème

Dîner – Sandwich au rosbif (4 onces de boeuf), mayonnaise, soupe en crème et yogourt sans gras

Collation – 4 biscuits à l’avoine et jus de pomme

Souper – 6 onces de poulet, frites maison, maïs, crème glacée

Collation – 2 onces de fromage et craquelins

Changements suggérés :

1.1           1 œuf en omelette avec fromage au lait écrémé (1 once), rôties beurrées de margarine bonne pour la santé du cœur, jus d’orange et café avec lait 2 %

1.2           Sandwich au poulet/thon/saumon (2 onces), mayonnaise faible en gras, soupe aux légumes et yogourt sans gras

1.3           2 biscuits à l’avoine et pomme fraîche

1.4           3-4 onces de poulet, pomme de terre au four, maïs, légumes verts, yogourt glacé

1.5           Craquelins et beurre d’arachides (1 cuiller à table)

Références

1. Gerstein HC, Haynes RB. Evidence-Based Diabetes Care 2001:429-465.

2. Association canadienne du diabète. Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada : S139-147.

3. Pan Y, Guo LL, Jin HM. Low-protein diet for diabetic nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J of Clin.Nutr. 2008.88(3):660-6.

4.De Melo VD et al. Long-term effect of a chicken-based diet versus enalapril on albuminuria in type 2 diabetic patients with microalbuminuria.2008.J of Renal Nutrition.18(5):440-7.

5. Garman JH et al.Omega-3 fatty acid rich diet prevents diabetic renal disease.2009.Am J of Physiology.296 (2):F306-16.

Á propos de l'auteur

Sheila Walker RD, CDE, MEd est diététiste au Centre Sunnybrook des sciences de la santé à Toronto. Elle conseille les clients diabétiques de type 2 et les personnes à risque de développer le diabète. Atteinte de diabète de type 1 depuis 41 ans, elle est fermement convaincue des bienfaits d’un régime riche en fibres.

Leave A Response