L’anneau gastrique ajustable – Un aperçu

Par Sheila Walker, RD, CDE, M.Ed posté dans Pour professionnels
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Doctor weighing senior woman in doctor officeL’anneau gastrique ajustable – Un aperçu

Pour beaucoup de nos patients diabétiques de type 2, l’aspect alimentation de leur mode de vie cause de difficultés tous les jours. Le monde dans lequel nous vivons offre malheureusement de mauvais choix alimentaires 24 heures par jour, 7 jours par semaine. Les supermarchés sont remplis d’aliments transformés qui contiennent des quantités malsaines de gras, de sel ou de sucre. Les plats dans les restaurants, et même les recettes données dans les médias, peuvent s’avérer extrêmement mauvais pour la santé. Dans un milieu pareil, il peut être difficile, voire impossible, de perdre du poids.

La chirurgie pour l’obésité est-elle une solution viable pour certains de nos patients atteints de diabète?

Dans cet article, nous racontons l’expérience d’une patiente (je vais l’appeler Gaétane) qui a subi la chirurgie pour la pose d’un anneau gastrique ajustable à une clinique de Toronto il y a deux ans. Lorsqu’elle a appelé la clinique, Gaétane avait 54 ans. Elle pesait 226 livres et avait un IMC de 42 (100 livres de plus que son poids corporel idéal). Son médecin lui a dit qu’elle présentait un risque de diabète de type 2. Elle prenait trois médicaments pour l’hypertension et venait de commencer à prendre un médicament pour abaisser le taux de lipides. Elle avait de la douleur chronique dans le dos et les hanches et s’essouflait au moindre effort. Il était devenu impossible pour elle de voyager en avion et elle sentait que tout le monde la jugeait à cause de son poids. Gail a dit à son médecin que si elle ne faisait pas quelque chose immédiatement, elle ne vivrait pas assez longtemps pour connaître ses petits-enfants. Gail s’est demandé si elle allait opter pour la dérivation gastrique ou pour l’anneau gastrique ajustable. Son meilleur ami, un pathologiste, s’est dit préoccupé par la sécurité à long terme de la dérivation gastrique, et Gaétane a donc choisi l’anneau gastrique.

Santé Canada approuve l’anneau Allergan Lap-Band comme possibilité de traitement du diabète de type 2. À l’heure actuelle, trois compagnies fabriquent des anneaux gastriques, mais l’anneau Allergan est le seul à être approuvé. Le coût de la chirurgie s’élève à 16 000 $ et dans la plupart des provinces, l’intervention n’est pas couverte par le régime d’assurance-maladie provincial. Ce n’est pas le cas en Alberta, mais la liste d’attente est longue et plusieurs patients préfèrent sortir de la province pour subir l’intervention. Au Québec, l’intervention et le dispositif sont couverts, mais peu de fonds sont accordés aux soins de suivi. Je reviendrai sur l’importance du suivi. Selon Gaétane, il est extrêmement important de choisir un chirurgien qui fait des centaines de ces interventions chaque année et une clinique qui fournit des soins de suivi adéquats.

Lap-Band Procedure for the obeseJ’ai eu l’occasion d’observer cette intervention peu invasive qui dure environ 30 minutes. Elle se fait sous anesthésie générale et le patient retourne chez lui le même jour. Le patient reprend ses activités normales quatre ou cinq jours plus tard. Le chirurgien m’a dit qu’il se fait environ 1 500 de ces chirurgies chaque année au Canada et qu’il en fait lui-même de 400 à 500. L’anneau est placé autour de la partie supérieure de l’estomac pour créer une très petite poche qui représente moins de 5 % du volume total de l’estomac. Le principe est de se sentir rassasié ou de n’avoir plus faim après avoir mangé une petite quantité d’aliments. La stimulation du nerf vague dans cette partie de l’estomac produit la satiété.

Environ 28 % des patients de ce chirurgien ont le diabète de type 2 et 60 % ont au moins un problème de santé lié à leur poids. Les complications de la chirurgie sont rares, mais la plus fréquente (<2 % des patients) se produit lorsque la poche se distend parce que la personne mange trop. La solution est assez simple : elle consiste à repositionner l’anneau, ce qui exige une autre intervention en consultation externe.

Visites de suivi

Gaétane a insisté à plusieurs reprises sur l’importance des visites de suivi. Ces visites ont pour but d’ajuster l’anneau ou de rajuster les habitudes alimentaires. Un tube est fixé sous la peau et une solution saline est injectée dedans pour gonfler un ballon à l’intérieur de l’anneau. Ce mécanisme permet de resserrer l’anneau légèrement, ce qui produit la satiété en mangeant de plus petites portions. Dans les deux années qui ont suivi son intervention, Gaétane a fait rajuster son mécanisme d’injection de solution saline de 4 à 6 fois. Elle décrit l’ajustement idéal comme le point où elle se sent rassasiée pendant 2 à 4 heures après un repas. S’il y a trop de solution saline dans l’anneau et que celui-ci est trop serré, le patient peut avoir des vomissements et être incapable de digérer des aliments solides. Comme elle le dit si bien, pour réussir, il faut y aller lentement et graduellement. L’objectif est d’avoir un régime alimentaire sain et de perdre une ou deux livres par semaine.

Progression du régime alimentaire

La diététiste est une membre importante de l’équipe. La progression du régime se présente comme suit :

  1. Régime riche en protéines dans les 2 ou 3 semaines avant l’intervention. Cela permet de rapetisser le foie.
  2. Pour les deux premiers jours après l’intervention, régime de liquides clairs avec boissons non gazéifiées faibles en sucre, et aucun café ni alcool.
  3. Régime semi-liquide avec boissons riches en protéines pour les 12 jours suivants.
  4. Régime d’aliments mous – humectés, hachés fin, coupés en petits cubes, hachés ou en purée pour une période de quelques semaines à quelques mois.
  5. Aliments solides – la clé est de manger de petites quantités de bons aliments et de mâcher chaque bouchée lentement. Si les aliments ne sont pas bien mâchés, ils ne peuvent pas traverser l’ouverture entre la poche et la partie inférieure de l’estomac. La diététiste peut aussi suggérer à quelle heure manger, à quel fréquence et en quelle quantité (1).
  6. Protocole après l’ajustement – Après l’ajustement de l’anneau, Isom (1) suggère de retourner à des boissons protéinées pendant une journée, puis à des aliments mous pendant une journée avant de recommencer à manger des aliments solides.

Protéines

Un grand nombre de programmes suggèrent de manger de 60 à 80 grammes de protéines par jour au début de la phase de perte de poids, mais la valeur quotidienne de référence de 45 à 56 grammes devrait suffire dans les phases subséquentes à la chirurgie (1).

Boissons gazéifiées

Certains patients disent que les boissons gazéifiées causent de l’inconfort abdominal (1).

Minéraux et vitamines

On recommande une multivitamine contenant des vitamines liposolubles, des vitamines B, de la thiamine, du cuivre, du zinc et du sélénium, 18 mg de fer, 400 ug d’acide folique et de la vitamine D (1). On recommande également de 1 200 à 2 000 mg de calcium et de 800 à 1 000 UI de vitamine D.

Perte de poids prévue

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La plupart des études révèlent que la perte de poids moyenne après la pose d’un anneau gastrique est de 20 à 30 %. On peut aussi mesurer les résultats en termes de pourcentage de l’excès de poids. Gaétane a perdu 70 % de son excès de poids sur une période de 2 ans. Pour perdre du poids, les patients doivent bien comprendre l’intervention et les changements de mode de vie qu’ils doivent adopter tout au long de leur vie. Si le patient consomme de grandes quantités de liquides hypercaloriques, la perte de poids sera limitée. Les résultats seront également limités si la personne mange des aliments mous qui glissent facilement dans l’appareil digestif. Gaétane va à ses réunions de Weight  Watchers une fois par semaine pour obtenir du soutien. On lui recommande aussi de faire de l’exercice pour améliorer son état de santé général, mais elle éprouve de la difficulté à devenir active. Gaétane a soulevé un problème unique : elle dit que l’anneau se resserre légèrement quand elle prend l’avion. « Si je fais un long voyage en avion, je ne mange rien de solide avant de partir et je dois faire très attention après ».

Le régime alimentaire de Gaétane avant et après l’intervention

Avant

Gaétane dit qu’avant l’intervention, elle ne sentait jamais qu’elle avait « le ventre plein » après les repas. Elle ne prenait pas de petit déjeuner mais au diner et au souper, elle prenait un repas sain composé de légumes, de protéines et d’un féculent. Les collations et les petites traites posaient un gros problème pour elle : la fin de semaine, elle pouvait manger des biscuits et un contenant complet de crème glacée.

Maintenant

Le dîner et le souper se ressemblent mais les portions sont beaucoup plus petites et elle mâche bien ses aliments avant de les avaler. Pour une petite traite, elle prend parfois une boule de crème glacée. Son comportement dans les fêtes ou les soirées a beaucoup changé. Alors qu’auparavant elle prenait une quinzaine de hors-d’oeuvre, aujourd’hui elle n’en mange que 3 ou 4.

La pose d’un anneau gastrique et l’effet de cette intervention sur le diabète de type 2

De nombreuses études ont comparé l’anneau gastrique et le traitement conventionnel du diabète de type 2. Dans un essai prospectif randomisé (3), la durée moyenne du diabète était de moins de 2 ans et l’HbA1c moyenne, de 7,7 %. À une durée de deux ans, le taux de rémission du diabète s’élevait à 13 % dans le groupe du traitement conventionnel et à 73 % dans le groupe de l’anneau gastrique. La rémission du diabète était mesurée d’après une glycémie à jeun de 7,0 mmol/L et une HbA1c de moins de 6,2 %. Cette étude a été critiquée parce que le traitement conventionnel n’était pas aussi agressif que celui du programme de prévention du diabète et que l’échantillon était trop petit (n=55 patients). Le traitement conventionnel a toutefois été donné conformément aux pratiques cliniques établies.

Sommaire

De toutes les interventions chirurgicales pour l’obésité, la pose d’un anneau gastrique est considérée comme la plus sécuritaire. Selon l’Association canadienne du diabète, la pose d’un anneau gastrique devrait être un sujet abordé avec tous les patients diabétiques de type 2 ayant un IMC >35 qui ont été incapables de perdre du poids par d’autres méthodes. Certains médecins sont d’avis que l’intervention devrait être pratiquée tôt dans l’évolution du diabète parce qu’il s’agit d’une maladie progressive dans laquelle les cellules bêta se détériorent avec le temps. La pose d’un anneau gastrique est plus efficace si elle est pratiquée avant que la fonction des cellules bêta ne soit considérablement diminuée et avant que les patients n’aient besoin de l’insulinothérapie.

Par ailleurs, Van Wormer (4) soulève quelques questions auxquelles aucune réponse n’a été apportée jusqu’à présent :

  1. Comment pouvons-nous aider les patients qui ne suivent pas les recommandations alimentaires?
  2. Comment pouvons-nous aider les patients qui ont repris du poids?
  3. Comment pouvons-nous prévenir la récurrence du diabète?

Beaucoup de problèmes psychologiques liés à l’alimentation ne sont pas corrigés par la chirurgie et il n’existe pas pour le moment de dépistage psychologique pour choisir les meilleurs candidats.

Les éducateurs en diabétologie peuvent à tout le moins discuter des avantages et des inconvénients de l’intervention avec les patients qui pourraient en bénéficier. L’intervention n’est pas pour tout le monde. Gaétane dit que la pose de l’anneau gastrique a changé sa vie et qu’elle subirait l’intervention à nouveau. Elle considère l’intervention comme un « outil » qui l’a aidée à contrôler sa façon de manger.

Références

1. Isom KA.  Standardizing the Evolution of the Postoperative Bariatric Diet. Diabetes Spectrum Fall 2012;25: 222-228.

2. Bagdade PS, Grothe KB.  Psychosocial evaluation, preparation and follow-up for bariatric surgery patients. Diabetes Spectrum Fall 2012;25:211-216.

3. Dixon JB, Obrien PE, Playfair J et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:316-323.

4. Van Wormer J.  Has Research Optimized the Targeted Use of Weight Loss Surgery for Glucose Control? Diabetes Spectrum Fall 2012; 25:194-195.

Á propos de l'auteur

Sheila Walker RD, CDE, MEd est diététiste au Centre Sunnybrook des sciences de la santé à Toronto. Elle conseille les clients diabétiques de type 2 et les personnes à risque de développer le diabète. Atteinte de diabète de type 1 depuis 41 ans, elle est fermement convaincue des bienfaits d’un régime riche en fibres.

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