Comment suivre les nouvelles lignes directrices pour la dyslipidémie

Par Dana Whitham, MSc, RD, CDE posté dans Pour professionnels
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heartL’enquête canadienne sur la santé cardiovasculaire a révélé que plus du tiers de la population canadienne adulte présente un bilan lipidique athérogène et, chose peu étonnante, cette proportion est presque deux fois plus élevée chez les diabétiques(1). La lipidémie athérogène, qui est définie comme une augmentation du nombre de particules de lipoprotéines de basse densité (LDL) petites et denses et par un faible taux de lipoprotéines (HDL) à forte densité, est considérée comme un important facteur de risque de maladie cardiovasculaire. La lipidémie athérogène fait d’ailleurs l’objet de nouvelles lignes directrices sur la dyslipidémie chez les adultes diabétiques(2) publiées par l’Association canadienne du diabète, et de recommandations pour le diagnostic et le traitement de la dyslipidémie et la prévention de la maladie cardiovasculaire publiées par la Société canadienne de cardiologie(3). Ces deux documents pour ternir compte des résultats des études cliniques récentes.

La maladie cardiovasculaire demeure la cause première de décès chez les personnes diabétiques et, pour cette raison, elle exige une gestion énergique et proactive. La première étape de tout protocole de traitement prévoit un dépistage approprié et la stratification des risques, deux points traités dans les nouvelles lignes directrices. Pour dépister convenablement la dyslipidémie chez les adultes, on recommande de dresser le bilan lipidique à jeun (>8 heures) au moment du diagnostic, puis à intervalle d’un à trois ans par la suite. Pour ce qui est de la stratification des risques, les nouvelles lignes directrices comportent un changement : on admet qu’il n’est pas nécessaire de considérer tous les diabétiques comme présentant un risque élevé d’accident vasculaire. En effet, les diabétiques qui viennent de recevoir un diagnostic, qui sont plus jeunes, qui n’ont pas de complications du diabète et qui ne présentent aucun autre facteur de risque de maladie cardiovasculaire peuvent dorénavant être considérés comme présentant un faible risque à court terme(2).

À part les quelques personnes qui peuvent être considérées comme présentant un faible risque, la stratification des risques, en général, est plutôt simple chez la plupart des adultes diabétiques de type 1 ou de type 2. La plupart d’entre eux, quel que soit le type de diabète dont ils sont atteints, devraient être considérés comme présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire. Bien qu’il n’ait rien de nouveau à cet égard dans les lignes directrices, de nouvelles données viennent étayer cette constatation. Dans l’étude sur l’athérosclérose attribuable à la résistance à l’insuline, les échographies ont démontré que les diabétiques qui n’avaient pas d’insuffisance coronaire présentaient déjà de l’athérosclérose carotidienne répandue(4). Malheureusement, lorsque tous les diabétiques de type 1 et de type 2 sont groupés dans une catégorie de risque élevé, on ne peut pas identifier les autres facteurs capables d’agir sur le risque chez chacun d’eux. Certains facteurs liés à leur diabète exercent fort probablement une influence sur ce risque. Par conséquent, pour mieux évaluer les patients diabétiques, on recommande d’utiliser le calculateur du risque de l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), qui fait appel à des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire traditionnels, mais qui tient compte également de la durée du diabète et du degré de contrôle de la glycémie. Ce calculateur du risque est décrit sur le site http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/.

Traditionnellement, on utilisait le modèle d’estimation du risque de Framingham pour évaluer et quantifier le risque d’événements cardiaques à court terme (10 ans). Ce modèle livre de l’information sur les valeurs du cholestérol, la tension artérielle, l’âge, le sexe et le tabagisme. Les personnes présentant un risque de 20 % et plus sur une période de 10 ans sont considérées comme présentant un risque élevé. Dans ses nouvelles recommandations, la Société canadienne de cardiologie attribue ce risque de 20 % également aux personnes qui sont déjà atteintes de maladies coronariennes ou vasculaires (insuffisance coronaire, maladie artérielle périphérique ou maladie cérébrovasculaire), la plupart de ces personnes ayant le diabète de type 1 ou de type 2, et, fait nouveau, aux personnes atteintes de maladie rénale chronique (définie comme un débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 mL/min/1,73 m2)(3). L’état des personnes atteintes de diabète et de maladie rénale chronique suscite une inquiétude immédiate. Bien que les objectifs de traitement ne changent pas, puisqu’il n’y a aucune stratification au delà du risque élevé, on a remarqué que le taux de mortalité était considérablement plus élevé (d’environ 25 %, selon une étude) chez les personnes présentant une protéinurie avérée que chez celles qui n’avaient pas de protéinurie(5).

One immediate concern is for those individuals with both diabetes and chronic kidney disease. While the treatment targets may not change as there is no further stratification beyond high risk, it has been noted that in individuals with both diabetes and chronic kidney disease, there is a substantial increase (approximately 25% in one study) in the rate of mortality between those with overt proteinuria compared to those without(5).

Un autre calculateur du risque utilise les données de l’Enquête canadienne sur la santé cardiovasculaire et permet d’identifier le risque à court terme chez les diabétiques et les non-diabétiques. Contrairement aux autres calculateurs, l’exactitude de celui ci a été validée dans des essais lipidiques et semble mieux représenter le risque réel que les calculateurs de l’UKPDS et de l’étude de Framingham, dont on sait qu’ils sous-estiment le risque. Ce calculateur, donc, connu sous le nom de modèle de l’espérance de vie cardiovasculaire, est présenté sur le site http://www.chiprehab.com/CVD.

Un dernier mot sur la stratification du risque. Les calculateurs du risque ne mesurent que le risque de manifestation cardiovasculaire à court terme (10 ans) et, par conséquent, une personne peut présenter un faible risque à court terme mais étant donné la nature du diabète, un risque élevé à long terme ou pour le reste de sa vie. Dans la pratique, toutefois, les calculateurs du risque permettent aux diabétiques de voir les avantages qu’il y a à surveiller de près l’AHbA1C, la tension artérielle et le cholestérol.

La valeur des triglycérides comme marqueur de la maladie cardiovasculaire a fait l’objet de nombreux débats au fil des années. À l’heure actuelle, on s’entend pour dire qu’une faible hypertriglycéridémie (<4,5 mmol/L) indique la présence de particules C-LDL petites et denses, particulièrement susceptibles à l’oxydation et, par conséquent, leur présence est indirectement liée à la maladie cardiovasculaire. Au moment de l’oxydation, les particules de C-LDL vont immédiatement se loger sur la paroi des artères, ce qui donner vraisemblablement lieu à la formation de plaque. Toutefois, une hypertriglycéridémie marquée a tendance à augmenter le risque de pancréatite mais ne pose pas de risque supplémentaire notable de maladie cardiovasculaire(2). Malgré le lien indirect établi entre un taux légèrement élevé de triglycérides et le risque de maladie cardiaque, les nouvelles lignes directrices n’établissent aucune cible précise pour contrôler la situation. Étant donné le manque de données cliniques à l’appui d’une nouvelle cible, le comité d’experts a décidé d’encourager l’adoption d’une valeur optimale de moins de 1,5 mmol/L. Le traitement pharmacologique de l’hypertriglycéridémie dépend du degré d’élévation du taux de triglycérides. Chez les personnes ayant une hypertriglycéridémie marquée, on recommande un fibrate, tandis que chez les personnes présentant une hypertriglycéridémie modérée, on recommande soit une statine, soit un fibrate. Le choix d’une statine pour ce groupe se fonde sur les résultats de plusieurs études qui ont démontré que les statines parvenaient à réduire davantage le risque de maladie cardiovasculaire que les fibrates chez les personnes diabétiques(2). Les statines (inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase) comptent parmi les médicaments les plus prescrits au Canada6 en raison de leur grande efficacité pour abaisser les lipides et de leur capacité à réduire la mortalité cardiovasculaire(7,8), confirmée par les résultats de nombreux essais cliniques. Les nouvelles générations de statines (comme rosuvastatine) parviennent à réduire de plus de 50 % les taux de C-LDL(2), en plus d’avoir des propriétés anti-inflammatoires et anti-thrombotiques démontrées(9).

Bien qu’un taux légèrement élevé de triglycérides puisse signaler la présence de particules de C-LDL petites et denses, il existe aussi une autre méthode permettant d’indiquer la densité du C-LDL. Puisque chaque molécule de C-LDL comporte une apolipoprotéine B (apo B), si l’on mesure en laboratoire le taux d’apo B, on peut déterminer si les taux élevés de C-LDL sont attribuables à une augmentation du nombre total de particules, ou simplement à la taille des particules. L’apo B s’est avérée un meilleur marqueur de la maladie cardiovasculaire que le cholestérol LDL et, par conséquent, si l’on mesure cette apolipoprotéine, on obtient des données supplémentaires qui seront utiles au moment de décider de l’agressivité du traitement. Le risque semble le plus élevé chez les personnes présentant un taux d’apo B supérieur à 1,2 g/L (75e percentile de la population canadienne)(10). Malheureusement, bien que ce soit un fait connu que l’apo B, bien mesuré, constitue un marqueur fiable de la maladie cardiovasculaire, notre système de santé actuel ne nous permet pas de faire ces tests en laboratoire à grande échelle. Les lignes directrices sur la dyslipidémie chez les adultes diabétiques ne renferment aucune recommandation à l’égard de l’apo B puisque les études cliniques n’ont produit aucun résultat à l’appui d’une cible précise. Malgré tout, les lignes directrices fixent un niveau optimal à moins de 0,9 g/L pour les personnes présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire2. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie, pour leur part, mettent l’accent davantage sur l’apo B. La stratification du risque est beaucoup plus complexe chez les adultes non diabétiques et, par conséquent, la présence de nouveaux facteurs de risque non traditionnels tels que l’apo B, le hs CRP et la lipoprotéine A peut aider les cliniciens à déterminer si le patient présente un risque faible, modéré ou élevé.

Ces deux ensembles de lignes directrices s’attachent aux deux facteurs de risque de maladie cardiovasculaire traditionnels, c’est-à-dire le cholestérol LDL et le rapport CT:C-HDL. Dans les lignes directrices les plus récentes, la cible du cholestérol LDL a été abaissée pour correspondre aux données des études cliniques récentes. Tout d’abord, l’étude TNT (Treat to New Targets) a évalué l’utilisation de l’atorvastatine à dose de 10 mg ou de 80 m. À la fin des six années de cette étude, le risque de toutes les manifestations cardiovasculaires était réduit de 22 % lorsque le cholestérol LDL était ramené à une cible de 2,0 plutôt que de 2,5 mmol/L(11). Pour évaluer l’innocuité d’une cible aussi basse, l’étude PROVE IT a démontré qu’avec une cible inférieure à 2,0 mmol/L de cholestérol LDL, le taux de manifestations adverses n’a connu aucune hausse tandis que le taux de manifestations cliniques avait diminué(12). Si l’on réduit le cholestérol LDL d’environ 40 % en moyenne, on peut diminuer les manifestations d’insuffisance coronaire d’environ 60 % sur une période de cinq à 10 ans(13), si bien que cette réduction est appropriée et significative du point de vue clinique tout en étant conforme aux résultats des études cliniques en cours et aux données actuelles sur l’innocuité.

En plus de ces lignes directrices, on met de plus en plus l’accent sur l’obésité abdominale. Parce que le diabète de type 2 et la maladie cardiovasculaire sont intimement liées avec la graisse viscérale, le tour de taille s’avère un meilleur indicateur de risque que l’indice de masse corporelle à lui seul. Dans l’étude INTERHEART menée auprès de 27 000 personnes, les indices d’adiposité centrale (rapport taille:hanches et tour de taille) présentaient une meilleure corrélation avec la maladie cardiovasculaire que l’indice de masse corporelle(14). Il convient donc d’utiliser l’indice de masse corporelle en conjonction avec le tour de taille pour obtenir une évaluation complète de la graisse corporelle et de sa répartition.

Selon la plupart des lignes directrices, le tour de taille est élevé lorsqu’il dépasse 102 cm chez les hommes et 88 cm chez les femmes. Selon les lignes directrices sur la dyslipidémie chez les adultes diabétiques, on recommande une réduction initiale de poids de 5 à 10 %. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie fournissent toutefois plus de détails à ce sujet. Celles-ci recommandent de viser une perte de poids initiale pour parvenir à un indice de masse corporelle de 27, la cible optimale étant de 25 ou moins. Elles recommandent également un tour de taille inférieur à 94 cm pour les hommes et 80 cm pour les femmes. Ces lignes directrices suggèrent que le tour de taille en Amérique du Nord devrait être abaissé pour concorder davantage avec un indice de masse corporelle de 25 et pour mieux refléter les changements fondés sur l’âge et l’ethnicité. La Fédération internationale du diabète a établi des cibles par région qui peuvent, entre-temps, aider à effectuer une évaluation exacte et qui correspondent aux cibles établies par la Société canadienne de cardiologie.

Les deux ensembles de lignes directrices traitent également de l’importance d’apporter des changements au mode de vie pour mieux gérer la dyslipidémie. Les lignes directrices sur la dyslipidémie chez les adultes diabétiques recommandent de suivre un régime alimentaire faible en gras (moins de 30 %), avec moins de 10 % de gras saturés et de gras trans(3). Une méta-analyse de l’effet d’une réduction de l’apport total de gras inférieur à 30 % et du maintien du taux d’acides gras à moins de 10 % des calories totales, a révélé que le taux de cholestérol LDL avait baissé de jusqu’à 12 %. Si l’on réduit l’apport de gras saturés pour qu’ils représentent moins de 7 % des calories, comme le recommande l’American Heart Association et le National Cholesterol Education Program, on observe une baisse additionnelle de 4 %(15). Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie ne recommandent aucune cible précise mais renferment néanmoins un énoncé général qui encourage la réduction de l’apport de gras saturés et de gras trans ainsi qu’une augmentation de l’apport de gras monoinsaturés et polyinsaturés et de fruits et légumes.

Même si peu de progrès significatifs ont été réalisés dans le traitement pharmacologique de la dyslipidémie, il ne faut pas oublier que l’amélioration du mode de vie réduit le risque de maladie cardiovasculaire. Beaucoup d’aliments fonctionnels comme les fibres solubles, les amandes, les phytostérols et les acides gras oméga 3 ont tous un rôle à jouer dans la réduction du risque de maladie vasculaire. Jenkins et ses collègues à l’Hôpital St. Michael’s ont évalué un régime alimentaire thérapeutique combinant ces aliments fonctionnels. L’étude PORTFOLIO combinait le traitement avec un régime alimentaire végétarien faible en gras et riche en protéines de soja, en phytostérols, en fibres solubles et en amandes. Ce régime a donné lieu à une réduction impressionnante de 30 % du taux de cholestérol LDL(16). Plusieurs modifications du mode de vie peuvent également entraîner une réduction importante du taux de triglycérides. Les plus importantes pour les diabétiques demeurent la surveillance étroite de la glycémie et la perte de poids. La dysglycémie et la dyslipidémie sont métaboliquement interreliées. Parmi les autres mesures bénéfiques, on retrouve un plus grand apport de glucides à IG bas, une réduction de la consommation d’alcool et l’exercice.

Conclusion

Le traitement énergique de la dyslipidémie et d’autres facteurs de risque de maladie cardiaque (comme l’HbA1C et la tension artérielle) sont efficaces tant chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. La majorité des diabétiques devrait être considérée comme présentant un risque élevé d’accidents vasculaires. En combinant le régime alimentaire, l’exercice et les médicaments, ces personnes peuvent atteindre de nouvelles cibles plus basses pour l’HbA1C, la tension artérielle et le cholestérol, et ainsi réduire dramatiquement le nombre de troubles cardiaques.

Références

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1. Harris SB, Ekoe JM, Zdanowicz Y, Webster-Bogaert S. Glycemic control and morbidity in the Canadian primary care setting (results of the diabetes in Canada evaluation study). Diabetes Res Clin Pract. 2005;70(1):90-7.

2. Canadian Diabetes Association, Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Dyslipidemia in Adults with Diabetes. Canadian Journal of Diabetes. 2006;30(3):230-240.

3. McPherson R, Frolich J, Fodor G, et al. Canadian Cardiovascular Society Position Statement. Recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Canadian Journal of Cardiology. 2006;22(11):913-927.

4. Haffner SM, Agostino RD Jr, Saad MF et al. Carotid artery atherosclerosis in Type 2 diabetic and non diabetic subjects with and without symptomatic coronary artery disease (The Insulin Resistance Atherosclerosis Study). Am J Cardiol 2000;85:1395-400.

5. Miettinen H, Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Proteinuria predicts stroke and other atherosclerotic vascular disease events in nondiabetic and non-insulin-dependent diabetic subjects. Stroke. 1996;27(11):2033-2039.

6. Jackevicius CA, Tu K, Filate WA, Brien SE, Tu JV. Trends in cardiovascular drug utilization and drug expenditures in Canada between 1996 and 2001. Can J Cardiol 2003;19(12):1359-66.

7. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease; the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344:1383-1389.

8. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.

9. Ridker PM, Rifai N, Clearfield M, Downs JR, Weis SE, Miles JS, Gotta Jr AM. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study Investigators. Measurement of C-Reactive protein for the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute coronary events. N Engl J Med. 2001; 344:1959-1965.

10. Lamarche B, Tchernof A, Moorjani S, et al. Small, dense low density lipoprotein particles as a predictor of the risk of ischemic heart disease in men. Prospective results from the Quebec Cardiovascular Study. Circulation. 1997;95:69-75.

11. Shepherd J, Barter P, Carmena R, et al. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care. 2006;29:1220-1226.

12. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495-504.

13. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Qualifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease and stroke. Systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1423.

14. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study). Lancet 2004;364: 937-52.

15. Yu Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M, Jannalagadda S, Kris-Etherton PM. Effects of the National Cholesterol Education Program’s Step I and Step II dietary intervention programs on cardiovascular disease risk factors: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 1999; 69(4):632-46.

16. Jenkins DJ, Kendall CW, Faulkner DA, et al. A dietary PORTFOLIO: maximal reduction of low density lipoprotein cholesterol with diet. Curr Atheroscler Rep. 2004;6:492-498.

Á propos de l'auteur

Diététiste clinique et éducatrice agréée en diabétologie, Dana Whitham travaille à l’hôpital St. Michael’s de Toronto. Elle a participé à la rédaction des lignes directrices sur l’obésité qui seront publiées bientôt ainsi qu’à la révision 2008 des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète.

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