Autosurveillance de la glycémie (ASG) et le diabète de type 2

Par Sheila Walker, RD, CDE, M.Ed posté dans Dernières diabète Nouvelles Mode de vie sain Pour professionnels
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Autosurveillance de la glycémie (ASG) et le diabète de type 2 – Revue. Le diabète est une maladie coûteuse. Les diabétiques ont des dépenses médicales de 2 à 3 fois plus élevées que les non-diabétiques. Les bandelettes de tests pour l’autosurveillance de la glycémie (ASG), qui coûtent environ un dollar chacune, sont l’un des éléments qui contribuent le plus à ce fardeau financier. Il semble que dans certains programmes publics de médicaments au Canada, les bandelettes de test comptent parmi les 5 dépenses les plus élevées et que leur coût total dépasse celui de tous les médicaments antidiabétiques oraux mis ensemble. (1)

Dans cet article, nous allons passer en revue les changements récemment apportés à la politique de remboursement des bandelettes de test du Programme de médicaments de l’Ontario, les recommandations relatives à l’ASG (Lignes directrices de pratique clinique 2013) et certaines études sur lesquelles s’appuient ces changements.

Les éducateurs en diabétologie sont appelés à jouer un rôle essentiel pour déterminer si l’ASG est indiquée et si elle est conforme aux pratiques exemplaires.

 Contexte

L’Association canadienne du diabète (ACD) a publié en 2011 un excellent document d’information à l’intention des fournisseurs de soins de santé portant sur l’autosurveillance de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Dans ce document, l’Association présente sa position en ce qui a trait à l’ASG et aborde la question de l’utilisation des bandelettes de test et de la rentabilité de cette mesure.

Certains points saillants de ce document d’information :

  1. L’autosurveillance demeure la pierre angulaire des soins diabétologiques.
  2. Un certain niveau d’ASG est convenable pour un grand nombre de personnes atteintes de diabète de type 2.
  3. Le diabète n’est pas une maladie homogène.
  4. Il faut différencier les antihyperglycémiants oraux (tableau 1) parce que certains d’entre eux sont associés à un risque plus élevé d’hypoglycémie.
  5. L’ACD fournit sur son site Web (www.diabetes.ca) un outil d’autosurveillance pour les fournisseurs de soins de santé et 2 outils pour les personnes diabétiques. Ces outils aideront à cerner les pratiques exemplaires en matière d’individualisation de l’ASG.

Tableau 1. Pharmacothérapie : risque d’hypoglycémie

Pharmacothérapie associée à un moindre risque d’hypoglycémie (groupe 1)

  • Metformine
  • Acarbose
  • Pioglitazone, rosiglitazone
  • Saxagliptine, sitagliptine
  • Liraglutide, exenatide

 

Pharmacothérapie associée à un risque accru d’hypoglycémie (groupe 2)

  • Gliclazide, glimépiride
  • Gliben
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    clamide
  • Natéglinide, répaglinide
  • Chlorpropamide, tolbutamide

Dans son document d’information, l’ACD recommande que le gouvernement rembourse le coût d’au moins 15 bandelettes de test par mois chez les patients du groupe 1 et de 30 bandelettes par mois chez les patients du groupe 2. Elle indique également que, quand des exceptions s’imposent, il devrait y avoir un mécanisme d’autorisation pour individualiser le remboursement.

Changements récemment apportés au Programme de médicaments de l’Ontario

Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario a annoncé de nouvelles limites du remboursement des bandelettes de test pour l’ASG chez les patients atteints de diabète de type 2. Ces changements sont entrés en vigueur le 1er août 2013.

 Nouvelles limites du remboursement des bandelettes de test :

  1. Les personnes qui prennent de l’insuline une fois par jour et un ou des  antihyperglycémiants oraux ont droit au remboursement d’un maximum de 3 000 bandelettes par année Dans ses lignes directrices de pratique clinique  de 2013, l’ACD recommande que ces patients surveillent leur glycémie au moins une fois par jour et à des heures variables.
  2. Les personnes insulinotraitées (qui prennent de l’insuline plus qu’une fois par jour) ont droit au remboursement d’un maximum de 3 000 bandelettes de test par année. L’ACD recommande que ces personnes surveillent leur glycémie au moins trois fois par jour.
  3. Les personnes qui prennent des médicaments oraux contre le diabète qui risquent fort de causer l’hypoglycémie ont droit au remboursement d’un maximum de 400 bandelettes par année. L’ACD recommande que ces personnes surveillent leur glycémie lorsqu’elles ont des symptômes d’hypoglycémie ou lorsque que l’hypoglycémie survient.
  4. Les personnes qui prennent des médicaments oraux contre le diabète qui risquent peu de causer l’hypoglycémie ont droit au remboursement d’un maximum de 200 bandelettes par année. L’ACD recommande que ces personnes surveillent leur glycémie une ou deux fois par semaine pour s’assurer que leurs cibles glycémiques soient  atteintes entre les tests de l’HbA1c.
  5. Les personnes qui contrôlent leur diabète seulement par le mode de vie ont droit au remboursement d’un maximum de 200 bandelettes par année. L’ACD est d’avis que ces personnes n’ont habituellement pas besoin de surveiller leur glycémie tous les jours.

 Résultats d’études sur lesquelles se fondent ces changements

Diabétiques de type 2 insulinotraités

Selon une vaste étude non randomisée portant sur les personnes dont le diabète de type 2 est stabilisé au moyen de l’insuline, la surveillance de la glycémie 3 fois par jour est associée à un meilleur contrôle de la glycémie (3). La surveillance plus fréquente (avant les repas et 2 heures après les repas) est souvent nécessaire pour réduire le risque d’hypoglycémie.

Diabétiques de type 2 qui ne prennent pas d’insuline

Les études ont démontré ce qui suit :

  1. Petit avantage pour les personnes qui font l’ASG, par comparaison avec celles qui ne la font pas (réduction de 0.2 % à 0,5 % de l’HbA1c)
  2. Avantage plus grand plus les personnes dont l’HbA1c >8 %
  3. L’ASG présente le plus d’efficacité chez les diabétiques de type 2 au cours des 6 premiers mois qui suivent le diagnostic
  4. Aucune donnée probante n’indique que l’ASG affecte la qualité de vie liée à la santé
  5. La plupart des études menées auprès de personnes dont l’HbA1c <8 % ne prévoyaient pas d’intervention éducative ou thérapeutique en réponse aux valeurs glycémiques, si bien que la validité des résultats de ces études est limitée.

Études prévoyant une intervention éducative ou thérapeutique en réponse aux valeurs glycémique

  1. Étude STeP – Cette étude publiée en 2011 a été menée auprès de 483 personnes diabétiques de type 2 dont le diabète était mal contrôlé (ces personnes ne prenaient pas d’insuline et avaient une HbA1c > ou = 7,5 %). Ces personnes ont été classées au hasard dans un groupe de contrôle actif ou dans un groupe de surveillance structurée (GSS). La fréquence de l’autosurveillance de la glycémie était la même dans les deux groupes, mais les participants du GSS ont rempli un profil en 7 points de l’ASG avant chaque visite au cours de l’étude (glycémie avant et après chaque repas et au coucher). L’étude a duré un an et les visites ont eu lieux aux mois 1, 3, 6, 9 et 12. Les participants du  GSS ont reçu des instructions pour corriger les valeurs glycémiques à problème en ayant recours à l’activité physique, au contrôle des portions et à la composition des repas. Les médecins des participants du GSS ont également participé au rajustement des médicaments. À la fin de l’étude, le GSS présentait une réduction de l’HbA1c de 1,2 %, contre une réduction de 0,9 % dans le groupe de contrôle. Il présentait également une excursion glycémique moins élevée. Les auteurs de l’étude ont conclu que les résultats de l’autosurveillance, lorsqu’ils sont significatifs, contribuent à l’action positive. (4)
  2. Étude St Carlos – Cette étude a fait une comparaison des avantages de l’autosurveillance et des algorythmes de l’HbA1c chez les patients dont le diabète de type 2 venait d’être diagnostiqué. Les participants ont été recrutés entre 2006 et 2007 (n=62 pour le groupe de contrôle et n=99 pour le groupe d’ASG). Les participants du groupe d’ASG ont tenu un profil en 6 points tous les 3 jours (glycémie avant et après chaque repas). Après que leur glycémie se soit stabilisée, ils ont tenu un profil toutes les semaines ou toutes les deux semaines, selon le type de traitement. À la fin de cette étude d’un an, le groupe d’intervention a présenté une réduction considérablement plus grande de l’HbA1c médiane et de l’IMC. Dans leurs conclusions, les auteurs de l’étude recommandent de tenir un profil en 6 points tous les 3 jours au début du traitement, suivi d’un profil en un point toutes les 2 semaines. Cela équivaut à 144 bandelettes de test par année pour un client dont la glycémie reste stable. Ils ont également indiqué que le terme « traitement intensif » devrait être modifié de façon à désigner moins l’utilisation de l’insuline et davantage l’intensité avec laquelle on cherche à atteindre les cibles glycémiques (5).
  3. L’étude ROSES (étude sur le rôle de l’autosurveillance de la glycémie et de l’éducation intensive) – Cette étude d’une durée de six mois publiée en 2011 a été menée par des infirmières en diabétologie et comparait l’efficacité de l’autosurveillance de la glycémie (n=46) associée à un programme d’éducation intensif à l’efficacité d’un programme d’éducation standard sans autosurveillance (n=16). La plupart des patients prenaient de la metformine (100 % du groupe du programme standard et 93,5 % du groupe de l’ASG). Les patients ont appris à modifier leur mode de vie (quantité de glucides aux repas et niveau d’activité physique) selon leurs résultats glycémiques. Ils ont surveillé leur glycémie environ 12 fois par mois (avant et après chaque repas à différentes journées). Ils ont discuté des résultats lors de rencontres face à face tenues tous les 3 mois et au cours d’appels téléphoniques mensuels. À la fin des six mois de l’étude, le groupe de l’ASG a présenté une réduction plus forte de l’HbA1c médiane (1,2 % contre 0,7 % pour le programme d’éducation standard) et une réduction plus grande du poids corporel. Les auteurs de l’étude ont conclu que l’utilisation efficace des résultats de l’autosurveillance tôt dans la maladie peut améliorer le contrôle métabolique (6).

Sommaire

Les changements apportés à la politique de remboursement du coût des bandelettes de tests du Programme de médicaments de l’Ontario représentent une bonne façon de réduire le coût de cet outil dispendieux. Les clients diabétiques n’ont pas tous besoin de surveiller leur glycémie. Pour la majorité de ceux qui bénéficieront de ces changements, l’éducatrice ou l’éducateur en diabétologie est la personne la mieux placée pour les aider à établir un programme solide d’autosurveillance. Ce programme déterminera quand procéder à l’ASG et à quelle fréquence, et quelles stratégies employer pour traiter la glycémie lorsqu’elle se situe en dehors des cibles établies. Cette mesure aura des effets importants en cette époque où les fonds disponibles pour la santé sont limités.

Références

 

  1. Cameron C et al. Cost effectiveness of self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes managed without insulin. CMAJ 2010; 182: 28-34.
  2. Association canadienne du diabète. L’autosurveillance de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2 : document d’information de l’Association canadienne du diabète à l’intention des fournisseurs de soins de santé. CJD 2011, 319-319.
  3. Sheppard P et al. Pre- and post-prandial capillary glucose self-monitoring achieves better glycemic control than pre-prandial only monitoring. A Study in Insulin Treated diabetic patients. Practical Diabetes Int 2005;22:15-22.
  4. Polonsky WH et al. Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled noninsulin-treated Type 2 diabetes: results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care 2011;34:262-267.
  5.  Duran A et al. Benefits of self-monitoring blood glucose in the management of new-onset Type 2 diabetes mellitus: The St Carlos Study, a prospective randomized clinic-based interventional study with parallel groups. Journal of Diabetes 2010; 2: 203-211.
  6. Franciosi M et al. ROSES: role of self-monitoring of blood glucose and intensive education in patients with Type 2 diabetes not receiving insulin. A pilot randomized clinical trial. Diabetic Medicine 2011; 28: 789-796.
Á propos de l'auteur

Sheila Walker RD, CDE, MEd est diététiste au Centre Sunnybrook des sciences de la santé à Toronto. Elle conseille les clients diabétiques de type 2 et les personnes à risque de développer le diabète. Atteinte de diabète de type 1 depuis 41 ans, elle est fermement convaincue des bienfaits d’un régime riche en fibres.

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