Apporter des changements à la gestion du diabète en milieu hospitalier

Par Jasmine Arellano, RD posté dans Pour professionnels
Modifié

dreamstimefree_3765538-1024x684Apporter des changements à la gestion du diabète en milieu hospitalier demeure un défi gigantesque, mais nécessaire. L’impact du diabète dans nos hôpitaux a atteint un point de bascule : 26 % des patients hospitalisés ont un diagnostic de diabète et 12 % des patients sont atteints d’un diabète non diagnostiqué ou d’hyperglycémie liée au séjour à l’hôpital (1). Dans notre recherche constante de moyens pour offrir des soins sécuritaires et de grande qualité, il nous faut coordonner des efforts innovants, interprofessionnels et d’amélioration de la qualité pour répondre aux besoins de la population sans cesse croissante de patients hospitalisés.

Les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète sont la première édition de cet ouvrage à faire des recommandations sur la gestion du diabète en milieu hospitalier au Canada. Elles présentent des cibles glycémiques en milieu hospitalier et renferment des conseils sur les pratiques de traitement du diabète dans toute une variété de sous-groupes. Ces Lignes directrices favorisent également la mise sur pied d’un comité directeur multidisciplinaire chargé de fournir des programmes d’éducation, des ensembles standardisés d’ordonnances d’insuline, des politiques et des protocoles. Elles encouragent fortement l’adoption de protocoles pour l’hypoglycémie, qui demeure un obstacle majeur à un contrôle optima de la glycémie (1). À mesure qu’un plus grand nombre de données probantes seront incluses dans les lignes directrices, il est important de relever les lacunes des processus en milieu hospitalier qui risquent de faire obstacle à la mise en œuvre réussie des pratiques exemplaires.

Le dilemme est attribuable en partie au fait que la plupart des hôpitaux fonctionnent à pleine capacité avec un personnel de première ligne limité, ce qui fait qu’il est de plus en plus difficile de traiter les maladies chroniques. De plus, l’insuline est considérée par l’Institute for Safe Medication Practices (2) comme l’un des médicaments qui mettent les hôpitaux le plus sur le qui-vive. Par conséquent, l’inertie clinique s’installe et la peur de l’hypoglycémie renforce la dépendance à l’échelle d’adaptation aux doses d’insuline (3). Sans effort coordonné d’amélioration de la qualité, ces difficultés peuvent entraîner, dans la gestion du diabète, des lacunes systémiques au niveau de la communication, de la coordination et du traitement (4).

Communication

Il y a un manque de communication fréquent entre les patients, le personnel infirmier, les préposés aux services de soutien personnel, les médecins, les endocrinologues et tous les fournisseurs qui s’occupent du soin des patients. Le moyen de communication primaire dans un milieu hospitalier est la documentation. Malheureusement, les ordonnances de médicaments, les échelles d’adaptation des doses et les résultats de la glycémie et autres données sont souvent consignés dans différents documents et ceux-ci sont souvent illisibles ou mal interprétés, ce qui peut donner lieu à des erreurs pharmaceutiques, surtout lorsque l’hôpital utilise des dossiers sur papier. La communication au sujet de l’arrivée des repas, de ce que les patients ont mangé et du dépistage de l’hypoglycémie est fragmentée pour toutes sortes de raisons, y compris le changement d’état  mental ou physique du patient, ou simplement à cause du chaos organisé occasionné par la présence de multiples maladies graves ou chroniques. De plus, la communication séparée et cloisonnée entre les services en milieu hospitalier et les services en consultation externe continue de compliquer nos efforts, l’information et les aiguillages nécessaires ne parvenant pas à donner aux patients l’ensemble des soins dont ils ont besoin.

Coordination

Un peu comme pour la communication, il peut y avoir un manque de coordination des multiples procédés d’un hôpital. Par moments, les repas sont mal coordonnés avec l’administration d’insuline et il est possible qu’un nouveau statut rien par voie orale, qu’un manque d’appétit ou que de courtes interruptions dans l’alimentation entérale ou la nutrition parentérale totale passent inaperçus dans les régimes insuliniques existants. De plus, les fournisseurs de soins de santé ne sont pas tous éduqués sur les meilleures pratiques de gestion du diabète et leurs connaissances ne sont pas toujours à jour, ce qui entraîne souvent une fragmentation des efforts déployés pour optimiser le contrôle de la glycémie, la sécurité des patients et la qualité des soins.

Traitement

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Les lacunes dans les pratiques exemplaires de traitement continuent de poser un problème. Bien que l’administration d’insuline selon l’échelle d’adaptation des doses persiste dans la gestion du diabète des patients hospitalisés, cette pratique est réactionnaire. Avec toute la variété d’insulines qui existent de nos jours, le continuum de fluctuations des états de la maladie et la peur sous-jacente d’hypoglycémie, l’utilisation exclusive de l’échelle d’adaptation des doses d’insuline continue de nuire au contrôle optimal de la glycémie. De plus, les méthodes incorrectes de traitement, les nouveaux tests limités et la tendance à donner des traitements excessifs compliquent le traitement de l’hypoglycémie. Parmi les autres obstacles, on retrouve le manque de disponibilité de glycomètres et d’autres fournitures, et le manque d’accès à des points de service.

Pour les patients qui sont habitués à autosurveiller leur diabète, ces obstacles compliquent les choses encore plus. Lorsqu’ils sont admis à l’hôpital, le contrôle de leur glycémie est souvent confié à l’équipe de l’hôpital, ce qui les laisse dans un état d’impuissance et de dépendance. Les patients ont droit à la sécurité de savoir que nous allons faire tout notre possible pour traiter leur diabète. Si nous éliminons les lacunes dans la communication, la coordination et le traitement, nous allons probablement commencer à leur donner cette sécurité.

Effectuer des changements

Malgré ces difficultés, on sent que les nombreux fournisseurs de soins de toutes les disciplines ont de l’espoir. La passion de ces professionnels pour le diabète donne de l’élan à certaines initiatives visant à réduire les lacunes, à améliorer la qualité des soins et à trouver les moyens de répondre aux besoins des patients hospitalisés. Le Centre Sunnybrook des sciences de la santé compte parmi les nombreux hôpitaux qui ont lancé une initiative intégrée d’amélioration de la qualité. Une équipe interprofessionnelle appelée le comité du traitement du diabète en milieu hospitalier, dirigée par la Dre Julia Lowe, travaille à la mise en œuvre de régimes et de protocoles efficaces pour optimiser les soins. Ce groupe a pour but d’optimiser le contrôle de la glycémie en milieu hospitalier, de réduire au minimum l’incidence d’hypoglycémie, de fournir un soutien éducatif continu aux patients et aux fournisseurs de soins et d’améliorer la sécurité des patients et la qualité des soins. Le succès de cette initiative repose essentiellement sur la collaboration interprofessionnelle aux stades de l’évaluation, de la planification, de la mise en œuvre et de l’évaluation. Cette formule permet aux membres de l’équipe de faire une mise en commun de leurs idées, de leur expérience et de leur créativité tout en obtenant le soutien des divers départements en vue de l’adoption d’une approche à l’échelle de l’hôpital et au niveau des systèmes.

Jusqu’à présent, le comité du traitement du diabète en milieu hospitalier a élaboré un  certain nombre d’ensembles de commandes d’insuline qui appuient les régimes insuliniques et réduisent la dépendance du Centre Sunnybrook à l’échelle d’adaptation des doses. De nouveaux dossiers de surveillance de la glycémie ont également été créés pour encourager la surveillance de la glycémie deux heures après les repas dans le but de détecter l’hypoglycémie chez les personnes qui manquent d’appétit. Des algorithmes d’hypoglycémie et des trousses ont été mis à la disposition de tous les services pour les aider à examiner les différentes méthodes de traitement et à fournir un traitement pratique et rapide. Du matériel éducatif a été mis à la disposition des fournisseurs de soins et des patients à l’aide de différents modes de communication – documents imprimés, télévision, Internet. Des services en milieu hospitalier seront continuellement fournis aux professionnels de la santé pour les aider dans leur travail et pour assurer la pérennité de ces initiatives. Dans toutes les unités, des champions du diabète recevront une formation pour enseigner, guider et promouvoir une meilleure gestion du diabète chez les patients hospitalisés. Une étude qualitative sera menée pour décrire l’expérience en milieu hospitalier et capter ce point de vue tout à fait unique.

Comme c’est le cas des initiatives d’amélioration de la qualité, il n’est pas facile d’évaluer ces efforts d’une manière qui saisit véritablement leurs effets sur la glycémie, l’expérience des patients, la culture du milieu de travail et la confiance des fournisseurs de soins. Les données glucométriques recueilles à la grandeur du Centre Sunnybrook au moyen de glycomètres situés au point de soins et reliés en réseau fourniront des renseignements constants sur le contrôle de la glycémie. La vérification régulière des dossiers produira de l’information sur les changements dans les pratiques de commande et l’utilisation des ensembles de commandes d’insuline. Les entrevues menées auprès des fournisseurs de soins et les sondages auprès des patients nous aideront à déterminer la valeur et l’efficacité de ces initiatives.

Améliorer la gestion du diabète en milieu hospitalier peut être une tâche décourageante. L’amélioration de la qualité est toutefois un cheminement et chaque pas en avant en vaut la peine. En tant que professionnels travaillant en diabétologie, nous avons la possibilité d’apprendre les uns des autres, d’échanger des idées avec les autres membres de notre communauté interprofessionnelle et interorganisationnelle, et d’ainsi apporter des changements à notre milieu immédiat. Nous avons la chance de travailler parmi une communauté plus vaste  de professionnels de la santé qui ont les mêmes objectifs et veulent fournir les meilleurs soins possible aux patients. Si nous voulons créer un cercle complet et intégré de soins pour les patients diabétiques, nous devons tenir compte du milieu hospitalier.

Références :

  1. Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes.2008; 32 (suppl. 2) : S1 à S225.
  2. Institute for Safe Medication Practices. ISMP’s list of high-alert medications; 2008 [cited 2010 Aug 25]. Disponible à: http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf
  3. Brillon D J, Lubitz C C, Rivera C, Seley J J, Sinha N. The perils of inpatient hyperglycemia management: How we turned apathy into action. Dia Spectr. 2007; 20(1): 18-21.
  4. Amin A, Braithwaite S S, Magee M, Maynard G, Schnipper J L, Sharretts J M; Society of Hospital Medicine Task Force.  The case for supporting inpatient glycemic control programs now: The evidence and beyond. J Hosp Med. 2008 Sep; 3(5 Suppl): 6-16.
Á propos de l'auteur

Jasmine Arellano est diplômée du programme de nutrition humaine appliquée de l’Université de Guelph. Cet automne, elle commencera un internat en diététique à l’hôpital Sunnybrook and Women’s College de Toronto. Elle prévoit faire carrière en diabétologie. Elle travaille présentement comme adjointe administrative au Centre de diabétologie de l’hôpital Sunnybrook.

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