Administration d’insuline : les dernières recommandations

Par Julie Arel posté dans Dernières diabète Nouvelles Pour professionnels
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Insulin penAvant-propos

J’ai aidé un jour à l’organisation d’un congrès international sur le diabète qui a rassemblé des centaines d’éducateurs en diabétologie de premier plan de plus de 10 pays, dont le Canada. Au cours d’une séance générale, on a demandé aux éducateurs s’ils avaient déjà essayé de se faire une injection. Ils ont répondu anonymement au moyen de boutons de vote. La réponse a été étonnante : un bon 80 % des éducateurs en diabétologie ont admis n’avoir jamais essayé de se faire une piqûre avec une seringue ou un stylo injecteur d’insuline. Et vous ?   

Une éducatrice en diabétologie m’a raconté un jour l’histoire d’une patiente qui s’est rendue dans son cabinet pour un rendez-vous de routine. L’éducatrice a demandé à la patiente de lui faire une démonstration d’une injection d’insuline. La patiente a sélectionné sa dose, a amorcé son stylo et a enfoncé l’aiguille dans sa peau. Puis, bizarrement, avant de retirer l’aiguille, elle a fait tourner le stylo sur lui-même au point d’injection. Quand l’éducatrice lui a demandé ce qu’elle faisait, la patiente a expliqué qu’elle faisait une rotation au point d’injection ! Quelque chose s’est de toute évidence perdu dans la traduction !

Vue d’ensemble

Le présent article parle brièvement des façons de surmonter la peur de s’administrer de l’insuline. Il résume les dernières recommandations en matière d’administration d’insuline, ce qui vous aidera à faire en sorte que vos patients fassent leurs injections de façon confortable et sûre, en utilisant les dernières techniques étayées par des recherches, et des dispositifs qui répondent à leurs besoins.

Atténuer la peur de l’aiguille avant que celle-ci soit nécessaire

Le diabète étant une maladie évolutive, il est sage de faire savoir aux patients qu’ils auront probablement besoin d’insuline à un moment donné à l’avenir. En raison de cette évolution, il est également prudent de ne jamais brandir la menace des injections pour amener les patients à observer leur traitement, car ils verraient l’introduction de l’insulinothérapie comme un échec personnel, et non comme l’évolution normale de leur maladie.[i]

La peur et l’appréhension des injections peuvent conduire les patients ayant un diabète de type 2 et les professionnels de la santé à retarder l’introduction de l’insulinothérapie au-delà du moment où elle est cliniquement appropriée. Il est de ce fait important d’atténuer tôt la peur des patients (et même celle des professionnels), avant que l’insuline devienne nécessaire.[ii] Les éducateurs qui ont participé au congrès mentionné dans l’avant-propos du présent article ont reçu chacun un stylo injecteur et une aiguille et ont été encouragés à essayer de se faire, pendant la séance même, une piqûre. En voyant certains de leurs collègues s’exécuter, et la pression des pairs se faisant quelque peu sentir, la vaste majorité d’entre eux se sont fait la piqûre – et se sont rendu compte avec soulagement que cela ne faisait vraiment pas mal ! Encourager les patients à en faire autant peut les aider à atténuer leur peur et leur réticence à l’introduction de l’insulinothérapie ultérieurement.

Une chance pour les patients : les aiguilles plus courtes fonctionnent le mieux

Fort heureusement pour les patients, la technologie a énormément progressé au fil des ans. Les aiguilles sont maintenant plus courtes et plus fines, et de nouvelles options sont offertes pour les fixer aux stylos. Ces innovations procurent aux patients un confort, une sécurité et une facilité d’utilisation accrus par rapport aux dispositifs plus anciens.


Des recherches ont montré que les aiguilles plus courtes permettent d’administrer de façon constante l’insuline dans le tissu sous-cutané et qu’elles minimisent le risque d’injection intramusculaire. L’épaisseur de la peau de la plupart des adultes varie entre 1,9 et 2,4 mm et, donc, même avec les aiguilles les plus courtes : 4 mm, 5 mm et 6 mm, l’insuline est administrée de façon sûre dans le tissu sous-cutané. [iii]

Photo : avec l’autorisation d’Ypsomed AG

Photo : avec l’autorisation d’Ypsomed AG

Si l’épaisseur de la peau varie peu d’une personne à l’autre, l’épaisseur du tissu sous-cutané varie quant à lui énormément d’une personne à l’autre et d’une région d’injection à l’autre. La profondeur de l’injection dans le tissu sous-cutané ne semble pas avoir d’effet sur le taux de fuite, ni sur le taux d’absorption, ni sur l’HbA1c et, par conséquent, même les patients dont le tissu sous-cutané est abondant peuvent se servir d’aiguilles plus courtes. Les aiguilles de plus de 8 mm de long font accroître le risque d’injection intramusculaire, ce qui peut mener à une vitesse d’action imprévisible de l’insuline. Il ne devrait donc pas être nécessaire de recommander ces plus longues aiguilles.[iv]

Calibre et mise en place des aiguilles

En ce qui concerne le diamètre, plus le numéro de calibre est élevé et plus le diamètre de l’aiguille est petit; par exemple, une aiguille de calibre 32 est plus fine qu’une aiguille de calibre 30. Étant donné que les aiguilles de fin calibre des stylos s’appuient sur une technologie qui permet à l’insuline de s’écouler facilement par l’aiguille, elles conviennent à la plupart des patients. Toutefois, pour les patients qui s’injectent des doses d’un grand volume ou qui manquent de dextérité ou de force dans les mains, l’injection avec des aiguilles de plus large diamètre, qui ont un diamètre interne plus large que les aiguilles fines, pourrait se faire de façon plus confortable et plus rapide et demander moins de force manuelle. [v]

Les patients qui ont de l’arthrite ou d’autres problèmes de dextérité, ou des troubles de la vue pourraient trouver que les aiguilles qui se fixent par un clic sur le stylo et dont la bonne mise en place est signalée par un clic audible sont plus faciles à utiliser que les aiguilles traditionnelles à visser sur le stylo. [vi]

Les stylos

Pour injecter la bonne dose, il est nécessaire d’amorcer le stylo avant chaque injection en suivant les instructions propres au stylo injecteur. Les patients doivent s’assurer qu’il n’y a pas de bulles d’air dans le stylo. Pour chasser les bulles, il faut tenir le stylo à la verticale avec l’aiguille pointée vers le haut, tapoter le réservoir pour faire remonter les bulles, puis amorcer l’aiguille pour faire sortir les bulles. Pour éviter une fuite en dehors du point d’injection, les patients doivent injecter le produit lentement et laisser l’aiguille en place pendant 10 secondes après l’injection. [vii] Cette pratique est particulièrement importante quand on injecte de grandes doses.

Conseils pour qu’une injection se fasse de façon confortable

  • Effectuer une rotation régulière des régions et des points d’injection
  • Si on utilise un tampon d’alcool, attendre que l’alcool soit complètement sec
  • Éviter de faire les injections là où la peau est abîmée ou aux endroits présentant une lipohypertrophie
  • Utiliser des aiguilles plus courtes et plus fines
  • N’utiliser l’aiguille qu’une seule fois
  • Injecter le produit lorsqu’il est à température ambiante
  • Enfoncer l’aiguille rapidement; utiliser le même angle par rapport à la surface de la peau pour enfoncer et retirer l’aiguille
  • Injecter le produit lentement

La bonne vieille seringue

Si les seringues s’appuient sur une technologie plus ancienne, elles offrent toutefois certains avantages par rapport aux stylos. Elles sont en général moins chères, permettent le mélange d’insulines, et peuvent être utilisées pour tous les types d’insuline.

Tout d’abord, il faut s’assurer que la seringue est conçue pour l’utilisation d’une concentration d’insuline U-100 pour qu’elle corresponde à l’insuline prescrite. Il faut ensuite tenir compte de la dose à injecter. Tout comme dans le cas d’une tasse à mesurer, il est plus facile de doser le volume de produit dans une seringue de la plus petite contenance possible pour la dose voulue. Les doses de 30 unités ou moins devraient être injectées avec une seringue de 3/10 cc (dose maximale de 30 unités), celles de 50 unités ou moins devraient être injectées avec une seringue de ½ cc, et celles de 100 unités ou moins avec une seringue de 1 cc. Certaines seringues de 3/10 cc ont une graduation en demi-unités, ce qui est particulièrement utile pour les patients qui doivent doser par demi-unité.

À ce propos, rappelons que pour doser plus facilement l’insuline, il est recommandé d’aspirer avec la seringue une quantité d’air et de l’injecter dans le flacon d’insuline. Il est ensuite plus facile d’aspirer l’insuline du flacon. Lorsque l’insuline se trouve dans la seringue, il est important de tenir la seringue à la verticale et de la tapoter pour faire remonter les bulles d’air, puis de pousser le piston pour expulser l’air par l’aiguille.

Techniques d’injection – Avec ou sans pli cutané

Choisir une technique d’injection vise essentiellement à s’assurer que l’insuline soit administrée de façon constante dans le tissu sous-cutané afin d’éviter les injections intramusculaires. La technique choisie dépend principalement de la longueur de l’aiguille utilisée et de l’épaisseur du tissu sous-cutané au point d’injection.

Les aiguilles plus courtes : 4, 5, et 6 mm permettent à la plupart des patients d’utiliser la technique d’injection sans pli cutané, plus facile, qui consiste à enfoncer l’aiguille dans le tissu sous-cutané à un angle de 90° par rapport à la surface de la peau. Toutefois, même avec ces aiguilles plus courtes, il peut être nécessaire avec cette technique sans pli d’enfoncer l’aiguille à un angle de 45° par rapport à la surface de la peau chez les enfants et les personnes minces et dans les régions d’injection où le tissu sous-cutané est fin. [viii]

Les patients qui utilisent des aiguilles plus longues comme celles de 8 mm et de 12 mm devraient utiliser la technique avec pli cutané. Ceci s’applique tout particulièrement si les patients se servent de seringues, car les seringues les plus couramment disponibles ne se présentent que dans ces longueurs. Dans certains cas, un angle de 45° peut être nécessaire avec cette technique pour minimiser plus encore le risque d’injection intramusculaire. [ix] Voir la figure A, qui illustre les techniques d’injection dans le tissu sous-cutané.

Figure A : Techniques d’injection correctes dans le tissu sous-cutané
Mention de source : Ypsomed AG.

Figure A : Techniques d’injection correctes dans le tissu sous-cutané Photos : avec l’autorisation d’Ypsomed AG

avec pli cutané <——–> sans pli cutané

1 Épiderme

2 Derme

3 Tissu adipeux sous-cutané

4 Muscle

 

Lors d’une injection, les mains du patient, le point d’injection et la cartouche ou le flacon doivent être propres. Pour se laver les mains, et nettoyer le point d’injection si besoin est, il est recommandé d’utiliser du savon et de l’eau. Si de l’alcool est utilisé, ce qui est souvent recommandé dans les milieux institutionnels ou pour les soins à domicile, il faut attendre que l’alcool soit sec avant de faire l’injection pour minimiser tout inconfort au moment de l’injection. [x]

L’insuline

Les flacons d’insuline, les cartouches, et les stylos préremplis doivent être réfrigérés jusqu’à ce qu’ils soient ouverts. Une f

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ois ouverts, ils peuvent être entreposés à température ambiante. L’insuline ne doit pas être utilisée au-delà de sa date de péremption et doit être utilisée en un peu moins d’un mois après la date d’ouverture du contenant – la notice qui accompagne le produit renferme plus d’information à ce sujet. Il est préférable que l’insuline soit à température ambiante lorsqu’elle est injectée pour accroître le confort au moment de l’injection. L’insuline trouble doit être remise en suspension avant chaque injection en faisant rouler 10 fois entre les mains le stylo, le flacon ou la cartouche et en les agitant 10 fois de haut en bas jusqu’à ce que l’insuline ait une apparence uniformément blanche.[xi]

Utiliser les aiguilles une seule fois : est-ce vraiment nécessaire ?

Les fabricants nous disent de n’utiliser qu’une seule fois les aiguilles de stylos. Est-ce dans le seul but de vendre plus d’aiguilles ? Non. Premièrement, les aiguilles de stylos sont conçues et approuvées pour une utilisation unique. Mais beaucoup d’autres raisons justifient cette utilisation unique. Les aiguilles sont aujourd’hui plus fines que jamais auparavant et en ne les utilisant qu’une seule fois, on atténue le risque de se servir d’aiguilles abîmées, émoussées ou cassées qui peuvent causer de la douleur et provoquer une lipohypertrophie. La réutilisation d’une aiguille de stylo fait se décoller le revêtement de silicone, ce qui rend aussi les injections douloureuses. L’utilisation unique permet également de réduire le risque d’obstruction de l’aiguille, car lorsque l’aiguille est réutilisée, de l’insuline peut rester dans la canule et se cristalliser. En outre, l’insuline laissée dans un stylo injecteur peut s’échapper et rendre le dosage inexact par la suite et, en sens inverse, des contaminants peuvent pénétrer dans la cartouche.[xii] Enfin, si cela n’amène pas à réfléchir, il suffit de penser à un coton-tige qui a déjà servi, le réutiliserait-on ? Non ! Alors pourquoi réutiliserait-on une aiguille ?

Choix et rotation des régions et des points d’injection

Des recherches ont montré que c’est dans l’abdomen que l’insuline est absorbée le plus rapidement et de façon constante, ce qui en fait généralement la région d’injection privilégiée. L’absorption se fait le plus lentement dans les fesses. Dans le haut du bras et le côté de la cuisse, la vitesse d’absorption se situe quelque part au milieu. Si on le souhaite, on peut choisir une région d’injection pour chaque injection d’insuline en fonction de la vitesse d’action souhaitée. [xiii]

Pour éviter l’apparition d’une lipohypertrophie (tissu altéré ou amas de tissu cicatriciel) et pour assurer l’absorption constante du produit, il est essentiel de changer de point d’injection à chaque injection. Il faut apprendre aux patients à vérifier la zone d’injection et à éviter de faire l’injection aux endroits qui présentent des signes de lipohypertrophie et là où la peau est abîmée, car l’absorption d’insuline à ces endroits peut être imprévisible.[xiv]

Exemples de lipohypertrophie
Mention de source : Ypsomed AG

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Il est en général recommandé d’effectuer une rotation « organisée » pour que les régions d’injection restent saines. Par exemple, quand les injections sont faites dans l’abdomen, la première injection pourrait se faire dans la partie supérieure droite par rapport au nombril, la deuxième dans la partie inférieure droite par rapport au nombril, la troisième dans la partie inférieure gauche, et la quatrième dans la partie supérieure gauche. Une rotation devrait également être effectuée à l’intérieur de chacune de ces zones, en laissant un espace d’au moins 2 à 3 cm (2 doigts) entre chaque point d’injection. Rappelons que les injections dans l’abdomen doivent se faire à au moins 3 cm du nombril.[xv]

Mise au rebut des aiguilles

Afin d’éviter les piqûres accidentelles avec des aiguilles, celles-ci ne doivent pas être recapuchonnées et elles doivent être placées immédiatement dans des contenants réservés aux objets piquants et coupants. Ces contenants doivent être mis au rebut conformément à la réglementation locale. Les professionnels de la santé tout comme les patients doivent connaître les règles locales concernant la mise au rebut.

Pour résumer

Il est important d’aborder la question de la peur des injections chez un patient bien avant qu’il soit nécessaire d’introduire une insulinothérapie. En abordant cette question tôt et en encourageant le patient à essayer de se faire une injection, on peut l’aider à atténuer cette peur.

Une vérification à intervalles réguliers de la technique d’injection du patient permet de s’assurer qu’il utilise la bonne technique et des dispositifs qui répondent à ses besoins, et par là même, que les injections se font de façon confortable et sûre. Pour que la vitesse d’action soit constante et prévisible, il est essentiel que l’insuline soit administrée dans le tissu sous-cutané. La technique sans pli cutané à angle de 90° conjuguée à l’utilisation d’aiguilles plus courtes convient à la plupart des patients. Chez certains patients comme les enfants et les adultes minces, ou lorsque les injections sont faites dans des endroits où le tissu sous-cutané est fin, la technique avec pli cutané et/ou à angle de 45° peut être nécessaire. La rotation des régions et des points d’injection est essentielle pour éviter l’apparition d’une lipohypertrophie, et il faut éviter de faire les injections aux endroits où la lipohypertrophie est présente. Pour que les injections se fassent au mieux, l’insuline injectée doit être à température ambiante, l’aiguille doit être enfoncée rapidement et l’insuline doit être injectée lentement.

Références

 


[i] Meece J. Dispelling myths and removing barriers about injectable therapy in type 2 diabetes. The Diabetes Educator 2006; 32: 95-185

[ii] Meece J. Dispelling myths and removing barriers about injectable therapy in type 2 diabetes. The Diabetes Educator 2006; 32: 95-185

[iii] Gibney MA, Aarce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes

at sites used for injectable therapy injections: Implications for needle length recommendations. Current Medical Research and  Opinion

2010; 26: 1519-1530.

[iv] Gibney MA, Aarce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes

at sites used for injectable therapy injections: Implications for needle length recommendations. Current Medical Research and  Opinion

2010; 26: 1519-1530.

[v] Guide to Choosing Your Pen Needle. Clickfine Pen Needles website. http://www.myclickfine.com/learning-center/choose-pen-needle.html. Accessed December 5, 2013.

[vi] Guide to Choosing Your Pen Needle. Clickfine Pen Needles website. http://www.myclickfine.com/learning-center/choose-pen-needle.html. Accessed December 5, 2013.

[vii] Annersten M, Frid A. Injectable therapy Pen Devices dribble from the tip of the needle after injection. Practical Diabetes International 2000; 17: 109-111.

[viii] Hirsch L, Klaff L, Bailey T, Gibney M, Albanese J, Qu S, Kassler-Taub K. Comparative glycemic control, safety

and patient ratings for a new 4mm X 32 G insulin pen needle in adults with diabetes. Current Medical Research and Opinion 2010; 26: 1531-1541.

[ix] Hirsch L, Klaff L, Bailey T, Gibney M, Albanese J, Qu S, Kassler-Taub K. Comparative glycemic control, safety

and patient ratings for a new 4mm X 32 G insulin pen needle in adults with diabetes. Current Medical Research and Opinion 2010; 26: 1531-1541.

[x] Gorman KC. Good hygiene versus alcohol swabs before injectable therapy injections (letter). Diabetes Care 1993;16: 960-961.

[xi] Strauss K, De Gols H, Letondeur C, Matyjaszczyk M & Frid A. The Second Injection Technique Event (SITE),

Barcelona, Spain. Practical Diabetes International 2002; 19(1):17-21

[xii] Recommandations sur les meilleures pratiques relatives à la technique d’injection. Site Web du Forum sur la technique d’injection Canada, consulté le 5 décembre 2013 : http://www.fit4diabetes.com/files/7213/3769/2015/FIT_Recommendations_Canada_French.pdf/http://www.fit4diabetes.com/files/9813/3940/7687/FIT_Recommendations_2011.pdf.

[xiii] Zehrer C, Hansen R, Bantle J. Reducing blood glucose variability by use of abdominal insulin injection sites. Diabetes Educator 1990; 16:6:474-77.

[xiv] Strauss K, De Gols H, Letondeur C, Matyjaszczyk M & Frid A. The Second Injection Technique Event (SITE),

Barcelona, Spain. Practical Diabetes International 2002; 19(1):17-21

[xv] Recommandations sur les meilleures pratiques relatives à la technique d’injection. Site Web du Forum sur la technique d’injection Canada, consulté le 5 décembre 2013 : http://www.fit4diabetes.com/files/7213/3769/2015/FIT_Recommendations_Canada_French.pdf/http://www.fit4diabetes.com/files/9813/3940/7687/FIT_Recommendations_2011.pdf.

 

Á propos de l'auteur
Julie Arel

Julie Arel est une spécialiste en marketing et en gestion de projets qui, depuis 22 ans, conçoit, met sur le marché et vend des dispositifs d’administration d’insuline et d’autres produits de soins liés au diabète à l’échelle internationale. Si vous souhaitez formuler des commentaires sur le présent article ou poser des questions à Mme Arel, vous pouvez la contacter par courriel : areljulie@sympatico.ca ou via LinkedIn.

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